Contar con mecanismos y sistemas para prever eclosiones epidémicas es condición fundamental para sobrevivencia de las operadoras de salud a largo plazo. La reciente diseminación del virus Zika es una prueba de eso. En febrero, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado emergencia de salud pública de importancia internacional, pues los casos de microcefalia por Zika se registraron en 24 países de América.

La diseminación de casos de Zika, además de su asociación a la microcefalia, en conjunto con la elevación de los casos de Dengue y Chikungunya, todos transmitidos por el mismo vector (el mosquito Aedes aegypti) generó un importante alerta a las operadoras de planes de salud. Rápidamente, esas instituciones han tenido que gestionar el aumento de costos con la elevación de la cantidad de atenciones en las emergencias de los hospitales privados, además de las consecuentes hospitalizaciones.

Eso significa aumento de gastos para los planes de salud, además de un significativo volumen de acciones judiciales contra empresas que recusan cubrir las pruebas de infección de Zika. Esa consecuencia inmediata, por su vez, puede generar un alto volumen de indemnizaciones en el futuro. Tal escenario se vuelve apropiado para la reflexión de los gestores de operadoras de planes de salud sobre la importancia de contar con sistemas inteligentes de análisis predictivo, cuya implementación puede evitar perjuicios repentinos difíciles de reparación después.

Para seguir entendiendo sobre el impacto causado por las epidemias a las operadoras de seguros de salud, continúe leyendo el artículo de hoy:

Las dificultades para detectar el virus

En 2015, se estima la incidencia de entre 500 mil y 1,5 millones de casos de Zika en Brasil. La alta amplitud de la evaluación se explica por los factores:

- Poco conocimiento mundialmente de la enfermedad;
- La reciente descubierta de pruebas de detección más precisas;
- El hecho de que 8 en cada 10 infectados no presentan síntomas;
- La poca confiabilidad de las pruebas de exclusión, con la identificación de Zika por medio de la exclusión de Dengue y de la fiebre Chikungunya.

Las dificultades en medir la magnitud de contaminación ya demuestra la complexidad de la enfermedad, que infectó el país y sorprendió a los órganos Ministério da Saúde y ANS de Brasil además de las operadoras de salud.


El impacto financiero generado por las epidemias

Por vivir todavía el epicentro de la epidemia, no hay en el momento números finales sobre el aumento de los costos de las operadoras de planes de salud del país sobre los gastos de Dengue, Chikungunya y Zika. Entretanto, un estudio realizado por el Banco Mundial en el mes de marzo de este año supone que la infección costará cerca de 3,5 billones de dólares en 2016 en el escenario mundial y 310 millones solo en Brasil. Es importante destacar que un relevante porcentaje de esos costos será absorbido por las operadoras, pues una gran cantidad de la población utiliza los planes de salud.

Los impactos financieros del aumento de la diseminación de esas enfermedades se pasan por los factores:

- Aumento en el volumen de pedidos de autorizaciones de pruebas de Zika, Dengue y Chikungunya, lo que aumenta los valores pagados a los prestadores;
- Consecuente elevación de la necesidad de contratación de nuevos especialistas en auditoría médica;
- Multiplicación de la cantidad de consultas, atenciones emergenciales y, principalmente, hospitalizaciones causadas por el agravamiento de las enfermedades;
- Aumento en los costos con camapañas publicitarias para concienciación de los beneficiarios en lo que se refiere a la adopción de medidas de combate al mosquito.

Las pruebas para detectar las enfermedades

El diagnóstico que confirma el Zika virus puede hacerse por medio de la serología, aunque no disponible comercialmente en Brasil, de acuerdo con los datos del Ministerio de la Salud. Consistiendo en la búsqueda de anticuerpos específicos contra el virus, la lógica de la detección de la serología es bastante simple: solo las personas que ya fueron contaminadas tienen anticuerpos contra el Zika. En este momento no existe la posibilidad de realizar las evaluaciones por la serología, y las pruebas se hicieron por medio de exclusión, es una prueba más económica para las operadoras y es mucho más simple.

Los exámenes de exclusión son utilizados cuando el beneficiario presenta indicios clínicos de manifestación de la enfermedad. En este caso, empiezan las pruebas para Dengue y Chikungunya, ambos constantes en el rol de procedimientos de cobertura obligatoria por parte de los planes de salud. En caso de resultados negativos, se supone que el paciente está infectado con el Zika virus. Entonces el tratamiento se inicia. Pero como esas pruebas no presentan un elevado grado de seguridad, fueron preteridos. Aunque el laboratorio especializado deba hacer el examen PCR (que costa alrededor de 350 reales por beneficiario), esa exigencia no es atendida por la mayoría de las operadoras.

Las negativas de cobertura de los planes de salud

El examen PCR investiga directamente la sangre del beneficiario, buscando la presencia de material genético del virus en el cuerpo. Como el procedimiento no está en el rol de procedimientos obligatorios de Agencia Nacional de la Salud en Brasil (la lista más actualizada determina pruebas de sangre en laboratorio de tipo rápido para identificación de Dengue y Chikungunya, pero no menciona el Zika), la mayoría das operadoras se ha negado a pagar la prueba contra el virus. Pero esa negativa puede no ser eficaz para evitar el aumento de los costos de las empresas del sector.

Eso porque, de acuerdo con especialistas en Derecho de la Salud, ya existe jurisprudencia que abarca por analogía la cobertura obligatoria por parte de las operadoras de salud a las pruebas para verificación del virus Zika. La orientación dada a los beneficiarios es de que se realicen las pruebas de forma particular y que las operadoras hagan el reembolso. En caso de rechazo, buscar ayuda con el Juzgado Especial. Eso puede aumentar el perjuicio de las empresas del sector, pues las indemnizaciones, los costos procesuales se exigirán en juicio.

Finalmente, es bueno destacar que el PCR no está en el rol de procedimientos obligatorios de la ANS porque no hay directrices específicas en el país para utilización de ese examen, orientaciones dadas por el Ministerio de la Salud.

La importancia del análisis predictivo en la gestión de riesgo

En el mundo de hoy, saber gestionar los datos es fundamental para evitar sorpresas desagradables. Eso vale también para las operadoras de planes de salud. Las empresas que disponen de soluciones en Business Intelligence o de análisis predictivo son capaces de recoger, agregar y transformar sus datos (además de estadísticas de salud divulgadas por órganos y agentes de salud) en informaciones anticipadas sobre posibles eclosiones de epidemias. Eso representa más tiempo para organizar y preparar la organización para un posible aumento de solicitudes de pruebas e intervenciones médicas.

De acuerdo con lo estimado por la Organización Pan-Americana de la Salud (OPAS) divulgado por el periódico O Estado de São Paulo, entre 3 y 4 millones de personas deben contraer el virus en 2016 en el continente americano, pero 1,5 millón de esos casos en Brasil. De hecho, las operadoras que tienen sistemas de gestión de salud basados en BI, seguramente sufrirán con menor intensidad los impactos financieros de esa epidemia causada por el Aedes aegypti.