Automatizar autorizações ajuda gestão de operadora a evitar glosas e fraudes
Especialista garante que tecnologia deve ser combinada a processos claros e transparentes e atuação analítica de auditores para trazer resultados para a organização de Saúde
A gestão da operadora de saúde enfrenta inúmeros desafios quando o assunto é a autorização de procedimentos na rede credenciada. Tanto que esse é um dos principais motivos de reclamação de beneficiários de planos de saúde assistenciais no país, segundo dados de julho de 2019 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Foram 5.682 queixas sobre o gerenciamento das ações de Saúde por parte da operadora, que incluem autorizações, franquia, coparticipação e outros, o equivalente a 29% dos registros do período. Promover uma gestão eficiente das autorizações é fundamental para reverter esse quadro. Além do ganho no relacionamento com o beneficiário, a operadora ainda reduz a incidência de glosas e fraudes, que representam prejuízo para a organização, e otimiza o seu controle financeiro assistencial.
Andreson Mota, gerente comercial de produto da MV, explica que há um movimento chamado no mercado “Conta Limpa”, que inclui ações por parte das operadoras para evitar glosas e fraudes que geram desgaste com a rede credenciada. Para o especialista, o cerne da questão, muitas vezes, está na autorização.
“Uma vez que a organização autorizou o procedimento, negar o pagamento é complexo e, em algumas ocasiões, envolve demandas judiciais”, explica.
Muitas das razões que levam às glosas só ficam visíveis se houver um trabalho ativo de detecção por parte das operadoras, exigindo recursos financeiros e humanos. A realidade de muitas organizações brasileiras, porém, é de baixo controle operacional, ou seja, não há um sistema de gestão para operadora nem processos que possibilitem a identificação.
O especialista garante que para evitar intercorrências, é preciso agir no nascimento da glosa — ou seja, na emissão da autorização. Se o processo for automatizado e incluir rotinas claras e transparentes para todos os colaboradores envolvidos, a gestão da operadora amplia o controle sobre as autorizações. Mota cita como exemplo um caso que, embora soe absurdo, é real: uma conta médica glosada porque nela constava um pedido de ultrassom transvaginal para um bebê de seis meses.
“Não há justificativa médica para isso. É um erro ou uma fraude? Pode ser qualquer um dos dois, mas o fato é que, se está na conta, foi autorizado pela operadora.”
Claro que esse caso chama atenção, mas há outros mais simples que ocorrem com certa frequência e, em geral, passam despercebidos quando o controle é baixo, segundo Mota. Ele explica que o médico pode solicitar um hemograma total e uma contagem de plaquetas separadamente, sendo que o primeiro exame já contempla o segundo. Com a automatização, gera-se um alerta para que o sistema barre o procedimento, evitando desperdício.
Outra ocorrência comum está relacionada ao parto cesáreo que, conforme o protocolo clínico, exige três dias de internação. Se a maternidade pede cinco dias, a automatização bloqueia a autorização — exceto se o médico justifique. Dessa forma, a gestão da operadora assume uma postura preventiva que é muito mais efetiva. E tudo isso repercute em menos incidências de glosas, já que o fator gerador nem chega a acontecer.
O mesmo ocorre com as fraudes, mas nem sempre apenas a tecnologia é suficiente para impedi-las. É nesse momento que Mota lembra da importância de combinar ferramentas e processos. Com o uso do sistema de gestão, o papel do auditor de contas da operadora se torna muito mais analítico, o que ajuda a identificar casos como um médico que indica somente um determinado laboratório para seus pacientes - que, muitas vezes, tem custo elevado e sequer está localizado na mesma região do hospital ou consultório.
“Combinando o sistema a ferramentas de Business Intelligence [BI] ou inteligência artificial, o auditor atesta o esquema e configura travas nas autorizações automatizadas para evitá-lo”, explica o especialista.
A automatização também facilita o trabalho da gestão da operadora de planos de Saúde de incluir os novos procedimentos obrigatórios pela ANS, que sempre estão em constante mudança e podem, muitas vezes, sobrepor-se a outros já existentes. Mais uma vez, o trabalho analítico do auditor é fundamental para identificar essas ocorrências.
Mota garante, portanto, que quando se trata de automatizar as autorizações, o tripé processos, pessoas e sistemas é o caminho indicado para evitar glosas e fraudes na operadora.
