02 / Agosto / 2017

Cinco perguntas sobre judicialização na gestão de operadoras de Saúde

Judicialização em operadoras

Segundo dados da Abramge, situação gerou R$ 1,2 bilhão em dispêndios nos últimos anos. Mas há formas de reduzir esse montante

 

A judicialização é desafio para a gestão de operadoras de Saúde, representando, nos últimos anos, cerca de R$ 1,2 bilhão, segundo dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde  (Abramge). Reverter esse cenário demanda estratégia, ferramentas tecnológicas e, acima de tudo, prioridade ao coletivo.

Na seção “5 perguntas sobre”, Pedro Ramos, diretor da Abramge, fala sobre judicialização e operadoras de Saúde. Acompanhe:

 

1. Quais as causas da judicialização na Saúde? 

Ramos - É preciso lembrar que há três tipos de judicialização da Saúde: a justa, quando o cliente realmente tem razão; a nebulosa, quando a Justiça precisa analisar caso a caso; e a que o beneficiário não tem direito àquele procedimento – seja por não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por não estar previsto no contrato firmado entre as partes ou por qualquer outro motivo procedente. A discussão é essencial, afinal, estamos falando de cobertura assistencial por meio de recursos finitos.

Muitas das ações propostas na Justiça se referem a procedimentos em período de carências, prazos e tetos de reajuste definidos pela ANS, nos quais muitas vezes a operadora está de acordo com as normas e a legislação vigente. Vale citar também que no Brasil há uma “indústria da liminar”, onde advogados oferecem “atalhos” a beneficiários de planos de Saúde para contornar negativas de operadoras por motivos muitas vezes simples, como ausência do procedimento no rol obrigatório ou mesmo por não constar em contrato. Obviamente, o setor não é insensível ao drama humano, mas, entre o individual e o coletivo, seus gestores não têm nenhuma dúvida daquilo que deve ser prioridade.

 

2. Qual o impacto da judicialização para as operadoras de Saúde?

Ramos - Nos últimos anos os planos de Saúde gastaram cerca de R$ 1,2 bilhão com demandas judiciais, dinheiro que poderia ser revertido em investimentos em prol do aperfeiçoamento assistencial, expansão de redes credenciadas e oferta de programas de prevenção de doenças e promoção da saúde. Isso reflete uma lógica errada na sociedade, onde entende-se que os planos de Saúde devem dar tudo a todos. Ora, em uma economia capitalista de mercado, qual empresa não quer oferecer tudo aquilo que há de mais moderno a seus clientes, garantindo o atendimento de todas as necessidades? O problema é que não há recurso para dar tudo a todos. O que a Saúde Suplementar faz é destinar seus investimentos de modo a garantir sempre o bem-estar coletivo em detrimento do ganho individual. O rol de procedimentos da ANS, inclusive, existe para isso, para evitar abusos no uso dos recursos dos 47,3 milhões de brasileiros que possuem planos de Saúde.

 

3. É possível reduzir o número de processos judiciais em organizações de Saúde? Como?

Ramos - O ideal é que a gestão de operadoras de Saúde construa pontes entre a organização e seus beneficiários. Nesse sentido, a agenda da entidade deve incluir o aumento da mediação, o emprego de mecanismos para conciliação e de avaliação prévia à incorporação de tecnologia, o esforço permanente das operadoras para aprimorar o atendimento, o aumento da visibilidade da regulação no processo decisório da justiça e a melhora da comunicação com a sociedade a respeito dos custos da Saúde.

 

4. A tecnologia pode auxiliar na redução da judicialização? De que forma? 

Ramos - A tecnologia é sempre bem-vinda, pois contribui para que haja mais eficiência no atendimento aos beneficiários, uma das chaves para evitar a judicialização. Fala-se muito a respeito dos prontuários eletrônicos, por exemplo, onde constam todas as informações sobre a saúde dos usuários, históricos, predisposições a doenças e uso de medicamentos. Esses dados ficam à disposição de todo profissional de Saúde que o atenda e, consequentemente, contribuem para a continuidade de tratamentos e até mesmo para a avaliação de sua condição em caso de uma segunda opinião médica, algo que ajuda a evitar corrupções e fraudes que, invariavelmente, são um prato cheio para judicialização indevida.

 

5. Como a judicialização impacta a gestão das opersdoras de Saúde?

Ramos - Nos últimos oito anos, a gestão de operadoras de Saúde conseguiu reduzir em 30% os custos operacionais da organização. O grande desafio agora é reduzir também os custos assistenciais sem impactar a qualidade do atendimento aos beneficiários. A questão, no entanto, é que esse movimento necessita de investimentos em eficiência de gestão, algo que acaba sendo comprometido, também, com os altos custos da judicialização, que envolvem não apenas os gastos com honorários de advogados e despesas judiciais, como o custeio de procedimentos aos quais, muitas vezes, os beneficiários não têm direito. E alguns desses procedimentos são bastante caros. O resultado, em última análise é que essas despesas oriundas da judicialização impactam os custos para a prestação de serviços médicos e, forçosamente, as operadoras precisam diluí-los nas mensalidades aplicadas aos planos de Saúde o que, certamente, prejudica a grande massa de beneficiários que não tem condição de pagar por bons advogados.

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