26 / Fevereiro / 2016

Como funciona a obrigatoriedade de uma ouvidoria para operadoras de plano de saúde?

ouvidoria

Se você se mantém atualizado a respeito do universo gerencial da saúde, já deve saber que o envio do Relatório Estatístico e Analítico (REA) decorrente do atendimento realizado pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde nas unidades de ouvidoria é obrigatório mesmo para as operadoras com menos de 100 mil beneficiários, certo? Mas será que conhece também os pormenores da Resolução Normativa 323, de 03 de abril de 2013, que tornou obrigatória a constituição de canais de ouvidoria para as operadoras de planos de saúde?

Fato é que o prazo para que as operadoras de plano de saúde cadastrem suas unidades de ouvidoria já se esgotou, com o não envio do relatório para a ANS ou o não cadastramento das operadoras sendo ações sujeitas a uma multa de 25 mil reais. Melhor evitar esse prejuízo, não concorda? Então entenda de uma vez por todas como funciona essa obrigatoriedade e quais são as vantagens de contar com uma unidade de ouvidoria. Confira:

Quando exatamente a RN 323 entrou em vigor?

Levando em conta que a Resolução em questão foi publicada 04 de abril de 2013, finalmente entrou em vigor 180 dias depois para as operadoras de grande porte, isto é, com 100 mil beneficiários ou mais, e 365 dias depois para as operadoras com menos de 100 mil beneficiários. Vale lembrar que, de acordo com a Lei Federal 9.656, de 1998, as administradoras de benefícios são igualmente categorizadas como um tipo de operadora, também ficando, portanto, submetidas à RN 323.

Todas as operadoras devem ter uma ouvidoria?

Esse ponto é importante, pois as operadoras com número de beneficiários inferior a 20 mil e operadoras de planos unicamente odontológicos com número de beneficiários entre 20 e 100 mil ficam obrigadas a determinar um representante institucional para atuar como ouvidor, embora não sejam obrigadas a criar uma unidade organizacional exclusiva para a ouvidoria.

Essas operadoras de pequeno porte devem informar o nome do ouvidor e de seu respectivo substituto, fazendo o cadastramento da unidade de acordo com o formulário disponível no site da ANS. Atualizações nas informações cadastrais são permitidas a qualquer tempo, bastando para isso acessar o portal e realizar a atualização quando for necessário.

O que deve constar no relatório enviado à ANS?

O importante é que o relatório contenha, basicamente, as informações sobre as demandas recebidas pela ouvidoria. Assim é possível avaliar o desempenho da operadora, contribuindo para controlar a qualidade de seus serviços e ter uma percepção mais detalhada sobre sua relação com os beneficiários. Mas embora o relatório seja obrigatório, ainda não existe um modelo padrão a ser seguido.

Os dados que devem constar no Relatório Estatístico e Analítico (REA) da ouvidoria são:

  • Quadros estatísticos de cada período de acordo com a espécie de manifestação recebida (sugestões, consultas e reclamações, dentre outros) que deverão ser apresentados em bases anuais e mensais, comparando com o mesmo período do ano anterior;
  • Indicadores referentes tanto à quantidade como à qualidade dos atendimentos prestados pela unidade de ouvidoria, que devem vir acompanhados de uma ficha técnica descrevendo os critérios, as fórmulas e as fontes utilizadas;
  • Relato que acompanhe as demonstrações numéricas das demandas recebidas e das respostas feitas dentro do prazo estabelecido por lei. Quando a resposta não for dada dentro do prazo, deve haver um relato dos motivos. Recomendações e sugestões que eventualmente forem recebidas sugerindo a melhoria de processos também podem constar no relato;
  • Tempo médio de resposta ao beneficiário.

Quando não existirem demandas, as operadoras poderão fornecer dados que esclareçam detalhes sobre a estruturação da unidade ou sobre a forma como ela opera. Poderão, ainda, usar o relatório para informar expectativas futuras para o canal de ouvidoria.

Ouvidoria e atendimento ao cliente têm a mesma função?

O serviço de atendimento ao cliente e a ouvidoria são canais distintos. Assim, o fato da operadora de plano de saúde contar com um serviço de atendimento não a exclui da obrigatoriedade de constituir uma ouvidoria. O que a RN 323 determina é que as ouvidoras sejam canais de comunicação em segunda estância, podendo ser acionadas pelos beneficiários mesmo após o contato com o atendimento.

Para isso, é preciso que as operadoras divulguem suas ouvidorias, informando os beneficiários acerca das funções da unidade e instruindo, inclusive, sobre os prazos previstos de resposta às solicitações, além de como os usuários poderão fazer o contato e acompanhar o andamento de suas demandas.

E quanto ao tempo de resposta conclusiva ao beneficiário?

O respeito ao tempo de resposta é importante, até porque esse é um dado integrante do Relatório Estatístico e Analítico (REA) da ouvidoria. Saiba, então, que o prazo para que a operadora entregue uma resposta conclusiva ao usuário é de 7 dias úteis. Existe a possibilidade de ser acordado entre as partes um prazo maior para resposta, mas essa é uma opção apenas para casos de maior complexidade. De toda forma, por mais que exista um um acordo, o tempo de resposta não deve ultrapassar 30 dias.

A data em que a demanda foi recebida determinará a contagem desse tempo de resposta, considerando-se no caso apenas os dias úteis. Vale destacar que a contagem do prazo de resposta não muda conforme o tipo de registro realizado. Portanto, se foi um registro manual ou eletrônico, o período é o mesmo.

Como a operadora deve enviar o REA da ouvidoria?

O Relatório Estatístico e Analítico (REA) referente ao atendimento prestado pela ouvidoria da operadora de plano de assistência à saúde deverá ser enviado pela internet, por meio do download do Programa Transmissor de Arquivos (PTA), disponível no site da ANS. A Agência esclarece que o relatório não é divulgado externamente.

Quais as vantagens de possuir uma unidade de ouvidoria?

A ideia é que a obrigatoriedade de um canal de atendimento extra, especializado em escutar o beneficiário, seja um fator que favoreça sua relação com a operadora, auxiliando na resolução de conflitos e permitindo que se tenha conhecimento sobre detalhes a respeito da percepção do usuário sobre o serviço contratado.

Levando em consideração a possibilidade de judicialização dos conflitos, a ouvidoria passa a ser um diferencial, instrumento favorável à busca pelo aprimoramento dos serviços prestados e pela elevação do nível de satisfação dos beneficiários, também somando pontos no que se refere à conquista de confiança dos usuários.

Conseguiu entender melhor como funciona a obrigatoriedade de constituir um canal de ouvidoria e o quanto esse canal é importante até mesmo para evitar eventuais problemas administrativos? Então agora descubra também como manter um bom relacionamento com os prestadores credenciados!

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