02 / Fevereiro / 2016

Como funciona o monitoramento do padrão TISS e quais são suas vantagens?

monitoramento tiss

O TISS, Troca de Informações na Saúde Suplementar, é um padrão de comunicação não só fundamental como obrigatório no entendimento entre planos de saúde e rede credenciada. Foi elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a partir de um convênio com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) com o objetivo homogeneizar as trocas de informações técnicas, administrativas, financeiras e assistenciais entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços médico-hospitalares.

Apesar de ter nascido oficialmente por meio da resolução de número 305, de 2012, os trabalhos de implementação do padrão TISS se iniciaram lá atrás, ainda em 2003, com estudos e pesquisas sobre os padrões internacionais de troca de informações em saúde utilizados no mercado, também sobre os sistemas usados pelas instituições brasileiras, a análise dos recursos nacionais da ANS e do Ministério da Saúde e, é claro, com entrevistas feitas com gestores dos agentes interessados.

O projeto resultou na realização de uma consulta pública, em 2005, a fim de colher a opinião de profissionais de hospitais, laboratórios, clínicas e operadoras. Tanto a quantidade como a qualidade das contribuições foram impressionantes. Curioso para saber mais sobre o TISS? Então acompanhe para entender como ele funciona e quais são suas maiores vantagens:

Interoperabilidade funcional e semântica

Ao longo do processo de padronização, foram consideradas algumas categorias de padrões na área de TI em saúde que deveriam ser unificadas, com o objetivo de evitar incompatibilidades entre os diversos sistemas utilizados pelos atores da área médica. O propósito maior era reduzir glosas, fraudes e assimetrias de informações dos beneficiários. Foram definidos, assim, os seguintes padrões-chaves para a formação do TISS:

  • Padrão organizacional: estabelece o conjunto das regras operacionais do padrão, nome da versão, motivos para atualização e muito mais;
  • Padrão de comunicação: diz respeito aos métodos para o estabelecimento da comunicação entre os sistemas informatizados das operadoras e prestadores de serviços — como a linguagem de marcação XML/Schema, escolhida como oficial;
  • Padrão de vocabulário ou conceitos em saúde: inclui o CID 10, dentre outras codificações comuns na área médica;
  • Padrão de conteúdo e estrutura: definidos nas guias e nos demonstrativos;
  • Padrão de privacidade, confidencialidade e segurança: adotou as normas editadas pelo Conselho Federal de Medicina.

Padrão TISS e sua relação com o IDSS

A obrigatoriedade de uso do padrão TISS aprimora os processos de trocas na saúde suplementar, oferecendo maior rapidez na verificação de elegibilidade do beneficiário, celeridade em processos de autorização e pagamento, redução de erros, fraudes e discordância de informações, ocorrências que podem prejudicar tanto os beneficiários como os próprios prestadores de serviços de saúde.

É importante destacar que essa homogeneização das trocas de dados não foi implementada apenas para facilitar o entendimento entre operadoras de planos de saúde e rede credenciada. Um dos principais alvos da resolução de 2012 foi a simplificação do envio de dados dos planos de saúde à ANS, além de parametrizar a organização dos dados para cálculo do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS).

O IDSS é divulgado anualmente pela agência de saúde para qualificar as operadoras, constituindo-se de um referencial dado a cada plano que vai de 0 (insatisfatório) a 1 (excelência em assistência à saúde). Essa nota é conferida a partir de indicadores distribuídos pelos seguintes pesos:

  • 40% para atenção à saúde;
  • 20% para âmbito econômico-financeiro;
  • 20% para estrutura e operação;
  • 20% para satisfação do beneficiário.

Como boa parte dos indicadores advém dos dados obtidos a partir das autorizações e contas médicas, seguindo todas as diretrizes estabelecidas no padrão TISS, uma operadora que almeja aumentar seu IDSS não deve se descuidar do envio regular de informações à Agência Nacional de Saúde. Todas as transações assistenciais acabam refletindo em obrigações como o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS), o Sistema de Informações de Beneficiários (todos os dados no padrão TISS), o Sistema de Informações de Produtos (SIP) e a Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA).

Benefícios da obrigatoriedade do TISS

Além de facilitar o monitoramento de performance, feito pela ANS, e consequentemente servir de subsídio para a melhoria no IDSS anual, o padrão TISS oferece ainda inúmeros benefícios aos envolvidos, como:

  • Melhoria no fluxo de comunicação entre os atores do setor;
  • Redução significativa no uso do papel e na imensa carga de impressões diárias, o que é essencial uma vez que, quanto maior é a burocracia, maiores são os custos e mais amplas se tornam as chances de erros, em decorrência do excesso de formulários;
  • Maior celeridade na autorização de procedimentos, com menos papel e mais rapidez de acesso;
  • Redução dos custos administrativos;
  • Facilidade na obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde;
  • Facilidade na realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde;
  • Melhoria na qualidade da assistência à saúde;
  • Possibilidade de elaboração de análises de desempenho institucional, o que significa melhoria na gestão e na qualidade da assistência oferecida.

A Troca de Informação em Saúde Suplementar segue a padronização de comunicação entre agentes de saúde já realizada em outros países. É o caso dos EUA, por exemplo, que desde 1996 possui um modelo análogo ao TISS, chamado de Health Insurance Portability and Accountability Act. O Canadá também implantou, em 2001, o Health Infoway como padrão nacional para a conectividade em serviços médicos. É o Brasil entrando de vez na era da tecnologia voltada à melhoria da gestão de saúde!

E o que é o Monitoramento TISS? 

Com a regulamentação dos protocolos de comunicação entre Operadora a sua rede credenciadas, regulamentação chegando até mesmo as codificações de procedimentos (a chamada TUSS), a ANS começou a solicitar informações específicas dos arquivos trocados entre as partes. Essas informações vão desde a quantidade de eventos autorizados/cobrados, ate informações sobre localidade do prestador ou beneficiário e também eventos específicos que a Agência deseja monitorar (como OPME ou um procedimento que necessite de atenção epidemiológica específica). E é a essa troca de informações pré-determinadas pela ANS que é chamada de Monitoramento TISS, atendendo ao solicitado na RN 305.

Assim, em conjunto com informações do Ministério da Saúde, a ANS passou a monitorar tanto a utilização do padrão imposto por ela (o TISS) como também o perfil assistencial do conjunto de beneficiários de cada Operadora, podendo antever desvios de atendimento que possam colocar em riscos coberturas contratualmente previstas.


TISS e a diminuição de erros e fraudes

Além da melhoria na coleta das informações e na consolidação de um modelo unificado em saúde, essa padronização na troca de dados permite o acompanhamento mais de perto da relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde (por parte da ANS). Isso, por si só, já inibe fraudes e negligências por parte dos agentes envolvidos. A última versão do TISS inclui também todo o processo de cobrança, demonstrativos de pagamento e relatórios que se relacionam às glosas médicas.

Como se não bastasse o fechamento do cerco sobre ações fraudulentas e as queixas dos beneficiários quanto às negativas de procedimentos, a demora na liberação de exames ocorre, em muitos casos, em função do excesso de papéis e da ausência de sistemas de informação unificados e ágeis.

Agora que você já conheceu mais sobre o padrão TISS, que tal continuar aprimorando seus conhecimentos no setor de saúde, descobrindo agora os fatores que influenciam na gestão do risco em operadoras?