02 / Março / 2016

É possível reduzir o percentual de sinistralidade em uma operadora de plano de saúde?

sinistralidade

Não é preciso ser um grande conhecedor do assunto para saber que o modelo convencional de serviços de assistência à saúde no país ainda é, sobretudo, caracterizado pela recepção e pelo atendimento do beneficiário nas instituições, certo? No entanto, esse padrão vem se tornando cada vez mais insustentável, especialmente tendo em vista o envelhecimento da população, o incremento constante de procedimentos de cobertura obrigatória e os crescentes custos implicados no avanço da tecnologia, referentes a recursos e equipamentos para hospitais, centros de diagnóstico e setores de diagnóstico por imagem. E a verdade é que, ao levarmos em conta o atual contexto, a falta de controle sobre a sinistralidade fragiliza ainda mais o equilíbrio financeiro da operadora. Por isso, deve ser mensurada constantemente.

Que tal saber um pouco mais sobre a sinistralidade, aprendendo sobre os aspectos que a caracterizam e a possibilidade de reduzir as chances de sua ocorrência nas operadoras de planos de saúde? Então acompanhe nosso post!

O que é sinistralidade?

Antes de mais nada, é preciso entender que, para a operadora, cada acionamento do plano de saúde caracteriza um sinistro. Nesse cenário, a sinistralidade equivale à contabilização da ocorrência de sinistros, compondo a relação entre custos (sinistro) e receitas (prêmio) de uma operadora. Esse total é calculado e, depois, representado por um percentual.

A sinistralidade é, portanto, resultado imediato da grande utilização dos planos de saúde, com excessivas realizações de consultas e exames feitas pelos beneficiários (cujas necessidades nem sempre são evidentes). Na prática, a realização desenfreada de procedimentos eleva os custos da operadora e, consequentemente, compromete a gestão financeira da organização. Assim, os custos de manutenção do convênio médico acabam por se tornar mais impactantes tanto para operadora como para os próprios beneficiários.

Em meio a tudo isso, fatores que constituem riscos à saúde (como maus hábitos alimentares e consumo excessivo de álcool ou tabagismo) comprometem não só a qualidade de vida dos beneficiários como também todo o processo de funcionamento do segmento de saúde, envolvendo instituições e operadoras de planos.

Se os beneficiários dos planos conhecessem o processo de geração de sinistralidade, poderiam de alguma forma ser motivados a colaborar, alcançando, com isso, algum tipo de redução nos reajustes dos planos de saúde. E por mais que esse seja um benefício primeiramente destinado a eles próprios, também gera uma cadeia de vantagens para o funcionamento do sistema de modo geral.

Por que e como controlá-la?

Para expressar o índice de utilização dos planos de saúde, a sinistralidade relaciona as mensalidades recebidas com as despesas geradas pela assistência disponibilizada aos beneficiários. Como essa contraposição determinará o equilíbrio financeiro da operadora, surge aí a importância de mantê-la sob controle.

Nesse contexto, a gestão de riscos com foco no incentivo a cuidados preventivos tem se mostrado uma alternativa extremamente eficaz. Mas isso não é tudo! Também é preciso realizar uma auditoria cuidadosa nas contas médicas e investir na implementação de moderadores do uso dos serviços de saúde pelos beneficiários. Nesse caso, o sistema de coparticipação já é uma ajuda e tanto no exercício de restrição de uso indiscriminado de consultas e procedimentos. É necessário investir, sobretudo, em ações de cunho educativo, direcionadas à prevenção de doenças e à manutenção da boa qualidade de vida.

Como a tecnologia ajuda?

Agora você vai entender onde entra um sistema de gestão automatizado e o que ele pode fazer para ajudar a revolucionar esse cenário.

Irregularidades de cobrança

É possível evitar as irregularidades de cobrança de forma a contribuir para a gestão financeira da operadora, evitando, por exemplo, que reajustes não sejam aplicados, ou receitas programadas não sejam cobradas. E esse é o ganho mais imediato de quem decide investir em um software de gestão. Isso se justifica porque automatizar etapas que demandam a realização de cálculos leva a operadora a contar com resultados mais precisos, minimizando a ocorrência de erros e, assim, contribuindo para reduzir a ocorrência de sinistralidade. É simples: soluções tecnológicas avançadas evitam as irregularidades e tornam as operações processuais mais fluidas. E esse novo contexto ajuda na redução de custos, permitindo um aprimorado controle de gastos na operadora.

Manuseamento de dados

Outro benefício evidente da adoção de soluções tecnológicas consiste na facilidade com que se consegue manusear os dados armazenados, que é ainda maior e mais benéfica quando todos os sistemas operam de forma integrada. Nesse caso, todos os profissionais envolvidos e devidamente autorizados têm pleno acesso às informações. Dados disponíveis para consulta e bem gerenciados contribuem não apenas para controlar a sinistralidade da operadora, mas também formam um mecanismo para fundamentar a tomada de decisões de gestão. O mais importante é que os dados reflitam integridade para garantir coerência no que diz respeito à realidade administrativa da instituição gestora de convênios de saúde.

Complexidade de administração

No cenário atual, com a população caminhando para constituir um contingente cada vez maior de idosos e os já conhecidos problemas da saúde pública nacional, a procura pelos planos de saúde só cresce. Assim, o desafio das operadoras consiste em conseguir lidar com esse aumento na complexidade da administração dos dados e, ainda, evitar que o grande volume de operações comprometa a gestão e a organização financeira da operadora. Por tudo isso e muito mais, investir na tecnologia de um software é uma alternativa de eficácia comprovada.

Integração ao sistema

Integrar um software ao sistema da operadora permite que se tenha um controle mais dinâmico e confiável sobre o número de beneficiários inscritos. Além do mais, um software também proporciona acesso ao cadastro de informações de cada perfil, constituindo-se em uma ferramenta extremamente útil na elaboração e na condução de ações de saúde com caráter preventivo.

Com conhecimento e uma organização confiável das informações cadastrais dos beneficiários, torna-se muito mais fácil planejar, implementar e monitorar políticas de saúde voltadas para prevenção, com foco em grupos de risco (como diabéticos, hipertensos e fumantes, por exemplo). Isso gera resultados positivos tanto a médio como a longo prazos para as operadoras, impactando significativamente no controle de sinistralidade.

E então, agora consegue compreender melhor como é possível controlar de maneira mais eficaz a sinistralidade da operadora? Percebeu a relevância de promover uma política de saúde focada na prevenção e a importância de contar com soluções tecnológicas integradas?

eBook: A importância da inteligência empresarial para operadoras de sucesso

eBook: A importância da inteligência empresarial para operadoras de sucesso

Baixe aqui