28 / Janeiro / 2020

Em busca de qualidade, gestão da operadora estimula novos modelos de pagamento

acreditação de planos de Saúde, glosa, valor na Saúde, qualidade dos prestadores

Mudanças na relação com os prestadores de serviço têm como objetivo trazer mais qualidade aos serviços, por meio do incentivo à adoção de remuneração por performance no setor

 

A acreditação de operadoras de planos de Saúde é um dos caminhos para melhorar processos, garantir excelência na gestão da operadora e o progresso contínuo da qualidade assistencial da Saúde Suplementar. As chancelas disponíveis no mercado levam em conta aspectos como estrutura e serviços oferecidos, além do desempenho da rede credenciada e o nível de satisfação dos beneficiários. E, para alcançá-las, as operadoras estão propondo uma revolução no setor, que mexe, inclusive, com o modelo de pagamento vigente. 

Uma das acreditações de planos de Saúde de maior destaque no mercado é o Programa de Acreditação das Operadoras de Planos de Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2011 por meio da resolução normativa (RN) 277. Trata-se de um programa voluntário, porém, considerado um diferencial de mercado. Ele atesta níveis de excelência da operação e permite maior controle da qualidade da assistência, auxiliando as operadoras a formarem a rede credenciada mais adequada para suas operações e perfil de negócio, além de apoiar a elaboração de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças mais efetivos. 

O programa da ANS fortalece processos, mas, por outro lado, também estimula mudanças no setor. Quem garante é Andreson Mota, gerente comercial de produto da MV. O especialista explica que, para ir além do ganho de eficiência, em especial no relacionamento com a rede credenciada, a gestão da operadora deve pensar em novos modelos de remuneração, que coloquem o beneficiário no centro do negócio.

Beneficiário no centro 

A Saúde Suplementar opera hoje, na grande maioria dos casos, com o modelo fee for service. Ele funciona da seguinte forma: tudo o que é usado no atendimento, incluindo medicamentos, materiais e recursos humanos, é listado em uma fatura detalhada. A remuneração de cada serviço, como consulta, internação, exames, entre outros, é feita com base em uma tabela de valores pré-definidos que, quando fechada, é enviada à gestão da operadora de Saúde, que é responsável pelo pagamento. 

O modelo acaba por incentivar o surgimento das glosas, que trazem prejuízos para ambas as partes e prejudicam o relacionamento entre os principais agentes da Saúde Suplementar brasileira. E essa boa relação é, inclusive, um dos fatores cruciais na busca pela qualidade dos prestadores exigida para a certificação. 

Mota explica, no entanto, que já há uma mudança de pensamento no setor com foco no pagamento da rede de prestadores por meio de modelos baseados em performance. Ela é incentivada pela gestão das operadoras, mas vem sendo mais bem aceita também pelos prestadores, já que prioriza a qualidade da assistência e o valor na Saúde. “Nessa negociação com a rede, os gestores das operadoras estão pensando em um modelo em que possam qualificar o prestador e, assim, ter uma remuneração variável, com ranqueamento levando em conta a qualidade do serviço”, afirma o especialista da MV. 

O gerente da MV enfatiza que, ainda que haja a necessidade de um número mínimo de credenciados para atendimento dos beneficiários, laboratórios que prestam bom serviço ou que evitam a necessidade de repetições de exames, por exemplo, poderiam ser bonificados nos reajustes de seus valores. Esse novo formato incentiva também a redução de desperdícios no setor, cujas estimativas apontam chegar a 30% dos gastos. 

O papel da tecnologia

No modelo, a tecnologia é um facilitador, já que para medir qualidade, performance ou valor na Saúde, é preciso ter dados consistentes para que se criem indicadores relevantes e sólidos cientificamente. 

A tecnologia da informação permite isso e passa a ser um dos pilares do novo modelo de remuneração, o que leva ao ganho de qualidade fundamental para a gestão da operadora garantir a acreditação mas, mais que isso, promover um serviço de excelência para o beneficiário.

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