04 / Junho / 2019

Gestão de operadora de Saúde: 4 alternativas ao pagamento por serviço

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Com elevação do custo assistencial, operadoras devem incentivar a mudança do sistema e colocar o foco na geração de valor ao beneficiário, ampliando qualidade e satisfação com os serviços

 

O custo assistencial sobe ano a ano e já se tornou uma das maiores preocupações da gestão de operadora de Saúde brasileiras. Estudo divulgado na edição 2019 do Observatório Anahp (Associação Nacional dos Hospitais Privados) mostra que o sistema de Saúde Suplementar gastou R$ 49 bilhões a mais entre 2012 e 2017. O principal responsável por esse crescimento, com peso de 70%, foi a frequência de uso dos serviços. Mas, entre os fatores que também influenciaram o aumento está o modelo de pagamento mais praticado atualmente: o fee-for-service, ou pagamento por serviço. 

De acordo com César Abicalaffe, médico e presidente da 2iM, a qualidade na Saúde é diretamente influenciada pela lógica da remuneração. “Se temos modelos simples de pagamento prospectivos, como salário, por orçamento, pacotes e até o capitation, percebemos uma tendência ao subtratamento e à seleção de risco. Por outro lado, quando o modelo de pagamento é retrospectivo, no caso do fee-for-service, temos uma tendência ao excesso de utilização e presença de maior complexidade, pois quanto mais se faz, mais se ganha.” 

Para o especialista, não existe um modelo único que seja ideal para a gestão das operadoras de planos de Saúde. Ele indica o uso de mistos e híbridos de pagamento, com um modelo simples prospectivo ou retrospectivo com uma boa parte associada a métricas de performance, qualidade ou valor - este último, em especial.  Abicalaffe alerta que o valor na Saúde é um conceito relativamente simples, mas desafiador ao ser colocado em prática, pois pressupõe desfechos melhores e que realmente importam ao beneficiário. 

Ele cita quatro alternativas ao pagamento por serviço que podem ser implementadas entre a gestão da operadora de Saúde e seus fornecedores: 

1- Pagamento por performance (P4P): no modelo, os prestadores recebem da mesma forma que estão recebendo hoje no fee-for-service, apenas associando uma parte da remuneração à qualidade dos serviços entregues aos beneficiários. Na avaliação do especialista, o P4P é fácil e rápido de implantar, pois não altera profundamente o padrão atual. 

2- Pagamento por orçamento global ajustado (ou Adjusted Global Budget Payment - ABP):  o hospital recebe um orçamento fixo mensal, com base no histórico de recebimentos. As vantagens, segundo Abicalaffe, estão na previsibilidade de despesa para o pagador e de receita para o prestador, na transferência de parte do risco ao prestador, na ausência de regulação, auditoria, etc. No entanto, alerta para os cuidados necessários nas alterações de carteira e do mix de casos atendidos pelo hospital, além dos tradicionais desafios com modelos prospectivos de pagamento, como a seleção de risco e o subtratamento. 

3- Pagamento por Bundle ou Episódios: são pagamentos por condições clínicas ou linhas de cuidado. Excelente para casos onde existe alta prevalência e baixa variabilidade. Ortopedia, oncologia e doenças crônicas como diabetes são excelentes modelos para pagamento por Bundle, conforme o médico. 

4- Pagamento por Capitation: é o pagamento por vida assistida em uma determinada área de abrangência, independentemente do serviço produzido. Abicalaffe destaca que muitos autores defendem o modelo como ideal para remunerar a atenção primária. 

Independentemente do modelo a ser adotado, o uso de um sistema para operadora de Saúde interligado ao software dos prestadores é indicado para garantir a qualidade, confiabilidade e agilidade na troca dos dados, fundamentais para os modelos de pagamento baseados em performance ou valor. 

De acordo com o especialista, ao aliar esses modelos à Saúde Digital, amplia-se a qualidade do serviço prestado ao beneficiário, pois ela está diretamente ligada aos desfechos entregues pelos prestadores. No caso do custo, ele está ligado à eficiência e baixo desperdício, que devem ser praticados dentro de qualquer modelo de remuneração. “Vale ressaltar que esses modelos possuem algumas premissas que, por si só, geram muitos benefícios ao sistema, por exemplo, a transparência. Saúde baseada em valor precisa do engajamento do beneficiário para que possamos entender que ele está recebendo o que precisa e, o principal, onde poderá receber o que precisa da melhor forma. Outro ponto é a responsabilização pelo cuidado. Os prestadores, neste modelo, assumirão parte do risco. Mas não o risco da assistência, e sim o risco da performance. Ou seja, se ele não for eficiente, ou produzir um evento adverso, por exemplo, ele se responsabilizará por isso assumindo seus custos”, destaca. 

As mudanças no modelo de remuneração já começaram. Na visão de Abicafalle, quem direciona essas alterações é justamente quem paga, ou seja, está nas mãos da gestão das operadoras conduzir alternativas viáveis ao pagamento por serviço. E os prestadores, por sua vez, precisam estar preparados para enfrentar as novas regras do jogo. 

O mais importante, segundo o especialista, é que os novos modelos não têm espaço para a desconfiança ou para aquela relação de soma zero, onde para um ganhar outro tem que perder - o que, consequentemente, trará ainda melhorias para a relação entre operadoras e prestadores.

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