25 / Junho / 2019

Gestão de operadora de Saúde: saiba como medir a qualidade dos prestadores

ANS,relacionamento com o cliente,sistemas de gestão para operadora,judicialização de operadoras

Elencar indicadores e monitorá-los com o apoio de sistemas de gestão integrados é caminho indicado por especialista para promover assistência segura e eficaz, capaz de  fidelizar beneficiários

 

A qualidade dos prestadores de serviços de Saúde está diretamente relacionada à satisfação dos beneficiários. Afinal, o rosto que eles veem é justamente o da equipe multidisciplinar que os atendem, incluindo médicos, enfermeiros e demais profissionais de Saúde. Monitorar a qualidade da assistência, portanto, é uma estratégia fundamental para a gestão de operadora de Saúde, que otimiza o relacionamento com o cliente.

O monitoramento dos prestadores está previsto no Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços de Saúde (Qualiss), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De acordo com o órgão regulador, trata-se de uma ação que institui atributos de qualidade por meio de indicadores de desempenho. As operadoras de planos de Saúde são obrigadas a divulgar os atributos de qualificação de cada prestador que faz parte da sua rede assistencial, devendo manter atualizadas as informações de materiais impressos e eletrônicos. O componente é utilizado para calcular o Fator de Qualidade, que é o percentual aplicado ao Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) para definir o reajuste dos contratos entre operadoras e prestadores. 

Independentemente das obrigações da ANS, é fundamental para a gestão de operadora monitorar a qualidade dos prestadores, segundo Fernando Teles de Arruda, médico e coordenador do curso de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS). Conforme o especialista, em torno de 80% dos custos diretos e indiretos de uma operadora de Saúde estão justamente nas mãos dos profissionais que atendem o beneficiário na ponta, com destaque para os médicos. “Embora a maioria dos casos de judicialização de operadoras tenha como motivação a não cobertura de determinados procedimentos, há uma parte significativa que corresponde à relação com esses profissionais da ponta. É preciso saber quem são eles e como eles prestam assistência aos beneficiários, de forma a garantir que essa assistência é segura e de qualidade”, destaca o especialista. 

Para tanto, Arruda indica que a gestão de operadora de Saúde determine indicadores de desempenho, que devem ser monitorados periodicamente. Os mais comuns são os quantitativos, entre eles o número de consultas e exames solicitados. Mas o especialista destaca que é preciso ir além. “Utilizando somente esse parâmetro, há uma visão errônea de que o melhor prestador é aquele que solicita menos procedimentos. É necessário, portanto, recorrer a uma combinação de indicadores quantitativos e qualitativos, relacionados a modelos de pagamento por performance”, detalha. 

Arruda cita como exemplos de indicadores de desempenho qualitativos: quantidade de retornos, segmento de vida, diminuição na taxa de internação e nos índices de complicação de doenças crônicas, entre outros. 

Ainda conforme o especialista, o acompanhamento qualitativo dos prestadores é otimizado quando os sistemas de gestão para operadora estão integrados aos dos prestadores - o que ainda não é tão comum no Brasil, mas que vem ganhando destaque nos últimos anos. O compartilhamento desses dados sobre o beneficiário é considerado crucial pelo especialista, já que permite a prestação de uma assistência horizontal e longitudinal. 

Ele cita o exemplo de um beneficiário hipertenso e diabético que está há 15 anos com a mesma operadora. “Neste caso, um sistema integrado permite acompanhar tudo o que aconteceu com essa pessoa, os exames que foram solicitados e até mesmo os que deixaram de ser, porque também devemos levar em consideração, em um sistema de Saúde cada vez mais preventivo, a ausência de exames que poderiam antever problemas. Tudo está relacionado à performance, e o sistema integrado é a ferramenta mais indicada para aferi-la, já que considera os aspectos quantitativos e qualitativos da assistência”, explica o médico. 

Com indicadores definidos e sistemas integrados, o monitoramento da qualidade pela gestão de operadora de Saúde é otimizado, podendo, inclusive, tornar-se um diferencial competitivo no mercado.