22 / Fevereiro / 2018

Gestão hospitalar: do fee for service ao pagamento baseado em valor

Pagamento por Performance

Modalidade mais utilizada no Brasil é o pagamento por serviço, mas o mercado começa a estimular a adoção de modelos de remuneração baseados na performance, ligada à qualidade da prestação do serviço ao paciente

 

O modelo de remuneração tradicional, baseado no pagamento por serviço executado, é o que prevalece atualmente nos hospitais brasileiros. Entre as alternativas discutidas pela gestão hospitalar para esse modelo está o pagamento por performance, onde parte da remuneração é ligada à qualidade do atendimento prestado ao paciente. Trata-se de tendência mundial e é considerado por especialistas como uma evolução necessária para a sustentabilidade do setor. O pagamento por serviço (fee for service) foi criado nos Estados Unidos na década de 1930. Funciona da seguinte forma: tudo o que for utilizado no atendimento, incluindo materiais e recursos humanos, é listado em uma fatura detalhada. A remuneração de cada serviço, como consulta, internação, exames, entre outros, é feita com base em uma tabela de valores pré-definidos que, quando fechada, é enviada à operadora de Saúde, responsável pelo pagamento.

O gargalo da modalidade é o estímulo ao volume e à complexidade dos serviços sem levar em conta a qualidade,  que deve ser o foco de todo o hospital. É o que afirma o médico e presidente da 2iM, César Abicalaffe. “É um modelo baseado na produção. Quanto mais é feito ou quanto mais complexo é o caso, maior é a remuneração. Autores afirmam que esse conceito leva ao tradicional incentivo de práticas inconsequentes de custos.” Conforme o especialista, em todo o mundo alternativas estão sendo criadas para vincular parte do ganho do prestador à qualidade do atendimento prestado. A busca é por opções que transfiram parte do risco e da responsabilização do cuidado ao prestador, sempre focando na qualidade da assistência centrada no paciente.

Entre os novos modelos em debate está o pagamento por performance, que faz parte de um guarda-chuva mais amplo de modelos de pagamento baseado em valor (value-based payment). Ele prioriza a qualidade do atendimento ao paciente. A avaliação é feita considerando a relação entre os desfechos que realmente importam ao paciente e o custo despendido para atingi-los. “Quanto melhor for a qualidade e menor o custo para prestar o serviço com tal qualidade, melhor vai ser a entrega de valor para o paciente. Assim, esse valor passa a ser o componente mais importante do pagamento”, explicou Abicalaffe.

Além do pagamento por performance, em debate no Brasil, há outras alternativas de pagamento baseado em valor que estão em expansão, especialmente nos Estados Unidos e em países da Europa:

- Pagamento baseado em populações: associação do pagamento por capitação, no qual os provedores de serviços recebem um valor fixo por vida numa determinada área de abrangência, associada a um componente de valor.

Pagamento baseado em episódio, ou pagamento por bundle: são adotados valores fixos, ajustados pelo risco, acordados entre o prestador e a operadora, para remunerar uma determinada condição clínica. Cobre todos os serviços e infraestruturas necessárias para o tratamento de uma condição clínica em todo o ciclo de cuidado ou em um tempo definido para condições crônicas.

Pagamento por orçamento global: fornece um montante fixo de financiamento para um determinado hospital por um período de tempo fixo (normalmente um ano) para uma população específica, em vez de taxas fixas para serviços ou casos individuais.

O especialista lembra ainda que muito se fala em pagamento por Diagnóstico de Grupos Relacionados (Diagnosis Related Groups - DRG), mas que esse modelo ainda pode ser considerado como fee for service. “Passará a ser baseado em valor caso seja associado a ele uma parte da remuneração com base na performance”, explica.

Tecnologia

Abicalaffe avalia que a tecnologia aplicada à gestão hospitalar é fator crítico para a mudança do modelo de remuneração. “Para medir qualidade, performance ou valor, é preciso ter dados consistentes para que se criem indicadores relevantes e sólidos cientificamente. A tecnologia da informação permite isso e passa a ser um dos pilares do novo modelo de remuneração. Quando há um sistema de gestão implantado, pode-se usar os dados do Prontuário Eletrônico do Paciente [PEP], sistema de custos e também de outros sistemas, como laboratório, farmácia, imagem, desde que estejam devidamente integrados”, diz o especialista.

Ele destaca ainda que adotar um modelo de remuneração baseado em valor exige da gestão hospitalar evolução e preparação, o que pode levar tempo. Por isso, modelos híbridos são apontados como um caminho, associando aos modelos tradicionais um componente de performance. Por exemplo, os de indicadores de performance podem melhorar consideravelmente a qualidade da assistência e reduzir os custos, desde que adequadamente medidos. “A mudança do modelo de remuneração é necessária. O mercado não se sustenta mais sem isso. O modelo de remuneração atual distorce e tendenciona a lógica da assistência e o impacto nos custos é direto.  Usar o valor sob a perspectiva do paciente é produzir um cuidado com mais qualidade e menor custo. Essa é a fórmula para a sustentabilidade do sistema”, enfatiza Abicalaffe.

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