17 / Março / 2017

Glosa hospitalar no setor público: o que é e como evitá-la

Glosa na Saúde Pública

Profissionais pouco capacitados ou mal treinados para fazer as cobranças e ausência de processos promovem distorções financeiras na arrecadação dos repasses federais ao SUS

 

A glosa hospitalar - o não pagamento, por parte da operadora, de procedimentos, valores, materiais, medicamentos, diárias e demais serviços - é uma preocupação recorrente na Saúde Suplementar. É tema de cursos em instituições de ensino, movimenta profissionais dedicados e gera custos financeiros e administrativos. Menos discutida, mas não menos importante, é a glosa no contexto do serviço público.

Segundo o levantamento mais recente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de janeiro a setembro de 2016, o valor total dos procedimentos e itens assistenciais glosados pelas operadoras de planos de Saúde foi R$ 5,3 milhões. Isso corresponde a 7,12% do valor total informado pelas operadoras dos procedimentos e itens assistenciais, que chegou aos R$ 75 milhões.

Apesar da relevância do assunto, há pouca literatura e dados sobre as glosas. Para estudá-las, é interessante comparar suas causas e efeitos nos setores público e privado. Elas podem ser classificadas como:

  • Administrativas: originárias de erros operacionais no momento da cobrança (como preenchimento incorreto das guias), falhas na interação entre o plano de Saúde e o prestador de serviços, ou também, de equívocos no momento da análise de conta do prestador;
  • Técnicas: são a cobrança sem base técnico-científica. Podem estar relacionadas à apresentação de valores errados de serviços, medicamentos e procedimentos médicos realizados e no equívoco nos dados do contrato de serviços;
  • Lineares: característica do setor Suplementar, elas advêm de uma postura unilateral dos convênios médicos ou planos de Saúde.

 

Causas das glosas

“Na rede privada, o principal motivador é a força financeira, e trata-se de uma queda de braços entre operadora e hospital. Na área pública, o fator principal é a falta de treinamento do que se cobra”, na visão de Rogério Medeiros, professor da pós-graduação da Universidade São Camilo. “O número de eventos que os hospitais deixam de cobrar do SUS é maior do que de eventos que o Sistema Único de Saúde (SUS) glosa. Isso porque a mão de obra do setor não sabe como faturar”, defende. Ao cruzar os dados do Departamento de Informática do Ministério da Saúde (Datasus) e o faturamento nos hospitais, verifica-se que não há um problema de glosa, propriamente, mas sim de baixo faturamento, argumenta Medeiros.

Esta situação se agrava, inclusive, em instituições pequenas ou do interior, também pelo déficit na formação. “Uma coisa é cobrar por procedimentos comuns como partos, mas um médico plantonista nessa situação, ao atender um caso de maior complexidade, não está preparado para cobrar. Por outro lado, o Hospital das Clínicas de São Paulo tem um batalhão de faturistas para o SUS à disposição”, defende.

Um estudo feito no hospital público municipal Helena Magalhães, localizado em Conceição do Almeida, no Recôncavo Baiano, em 2016, corrobora a ideia. “Tem-se então, em síntese, que a principal causa das glosas é a desinformação dos profissionais de Saúde, com ênfase, na equipe de enfermagem sobre o tema, impossibilitando a tomada de decisões que impliquem na redução do número de glosas”, conclui o trabalho. “Causas e consequências das glosas hospitalares: possibilidades de intervenção para enfermagem”, que verificou os casos ocorridos ao longo de 2012 na instituição.

E tudo está ligado a uma barreira cultural a ser vencida no setor público de Saúde, aponta Medeiros: “No Brasil, temos dois eventos anuais sobre auditoria pública. Já na área privada, é todo mês. Há um costume de cobrar, de faturar”.

O especialista lembra ainda outro fator relacionado: perdas de materiais em contextos específicos, como aulas práticas. “Por exemplo, um professor que vai utilizar fios cirúrgicos que acabam estragando e sendo inutilizados durante o curso. A área faturista e a auditoria interna discutem com o profissional, mas, por mais que o hospital tente lançar a perda como glosa, acaba entrando como desperdício”, lembra.

 

Respostas à glosa hospitalar

Medeiros avalia que, no curto prazo, a resposta está no treinamento e capacitação dos profissionais das áreas pública e privada que sane a má formação sobre faturamento. Esse movimento deveria ser acompanhado da criação de grupos, fóruns e outros órgãos que discutissem a melhoria do processo, fomentando uma cultura mais esclarecida sobre o assunto. “Poderíamos ter câmaras técnicas discutindo a cobrança de materiais, colocando na mesa prestador e operadora para conversar, não de lados opostos. Isso acontece de forma pontual apenas”, lamenta.

O trabalho realizado no Recôncavo Baiano aponta como resposta, além da educação continuada, um setor de Recursos Humanos mais atuante no cadastro adequado dos profissionais e a pré-análise das contas hospitalares pelos departamentos responsáveis.

O especialista ressalta a tecnologia como uma importante aliada no processo. “Já existem no mercado softwares que aprendem a prática do hospital e automaticamente fazem a auditoria do que precisa ser cobrado. É interessante porque eles varrem a base de dados da instituição para gerar uma cobrança, o que é diferente de cobrar por pacote”, ressalta. Para o futuro, acredita que o mais promissor é a inteligência artificial dessas soluções, capazes de agilizar ainda mais os processos de auditoria.

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