27 / Setembro / 2018

Operadora de Saúde: o que é preciso saber sobre a ANS

Operadora de Saúde - Exigências da ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar exige das organizações adaptação constante para atender exigência cada vez maior dos beneficiários por qualidade da assistência

 

Desde a sua fundação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) provocou profundas mudanças no setor. Ela foi criada como parte da Lei dos Planos de Saúde (n° 9.656/98), com o intuito de padronizar procedimentos, reduzir distorções e abusos e fortalecer a transparência da relação entre operadoras de Saúde, prestadores e beneficiários. A ANS exige das organizações capacidade de adaptação às pressões regulamentares, além de uma dinâmica de gestão de custos mais eficiente.

Por ser uma autarquia federal, as ações da ANS visam a proteção do interesse público na assistência suplementar à saúde. Seu trabalho vem se desenvolvendo ao longo dos anos e vai muito além da regulação dos valores dos planos - atuação pela qual é mais conhecida pelo público em geral. Para a gestão de operadora de Saúde, a ANS é o órgão responsável por uma série de obrigações legais, entre elas o envio de dados de movimentação cadastral dos beneficiários, a comunicação de eventos em Saúde (exames, consultas, terapias, internações e procedimentos odontológicos), o acompanhamento dos dados financeiros e o monitoramento de informações específicas sobre a quantidade de eventos autorizados e cobrados. Além disso, as operadoras recolhem trimestralmente a Taxa de Saúde Suplementar (TPS), uma das principais formas de custeio da ANS. Ela é calculada de acordo com o número de beneficiários, excluindo-se os que têm idade igual ou superior a 60 anos. A ANS ainda é responsável pelo rol de procedimentos, lista de todos os exames e tratamentos que têm cobertura obrigatória pelos planos de Saúde.

As organizações que não cumprem essas e outras regras impostas pela agência estão sujeitas a advertências, multas, cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira, suspensão de exercício do cargo dos controladores, inabilitação permanente dos gestores para exercício de cargos de direção ou em conselhos de qualquer operadora, bem como em entidades de previdência privada, seguradoras, corretoras e instituições financeiras.

 

Nota das operadoras

O órgão também é responsável pela apuração e divulgação do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), conhecido como nota das operadoras. O principal objetivo da avaliação, que em 2018 conta com novas regras, é regular a qualidade das organizações do setor no País, incentivando seu constante aperfeiçoamento.

A ANS ainda realiza a visita técnico-assistencial, regulamentada em julho de 2017 e que consiste no exame das instalações das operadoras em busca de não-conformidades. Antes da regulamentação, esse tipo de visita era agendada somente para sanar quadros graves de atendimento - o que continua a valer. A partir de 2017, porém, elas são programadas de acordo com o plano periódico de monitoramento do risco assistencial, dentro de critérios como capacidade operacional da empresa e análise do mercado como um todo.

Um dos mais recentes debates da agência é a regulamentação do compartilhamento de riscos, acordo celebrado entre organizações para promover a corresponsabilidade pelo atendimento aos beneficiários, ofertar planos em conjunto ou, ainda, criar fundos mútuos para despesas assistenciais. O objetivo é criar um marco regulatório sobre a prática - que já é bastante comum no Sistema Unimed - ainda em 2018.

E para se adaptar ao rápido avanço da tecnologia, a ANS estabeleceu que as operadoras de Saúde devem dispor aos prestadores ferramentas para facilitar a troca de informações dos beneficiários. Ela também incentiva o uso de sistemas que promovam segurança e privacidade dos dados, baseados no sigilo profissional inerente à assistência.

Essas e outras medidas de responsabilidade do órgão têm como principal objetivo garantir a qualidade da Saúde Suplementar para os 47 milhões de beneficiários de planos de Saúde no Brasil.