23 / Novembro / 2016

Tudo o que você precisa saber sobre a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar

ANS

A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) implicou durante anos em alterações profundas na estrutura das operadoras de planos de saúde, exigindo do setor a capacidade permanente de se adaptar às pressões regulamentares e de implementar uma dinâmica de gestão de custos mais eficiente, baseada, sobretudo, em tecnologia de ponta.

Ocorre que as dificuldades em flexibilizar processos internos rapidamente e trazer Inteligência Empresarial para minimizar o impacto das mudanças normativas (além da alta nos custos médico-hospitalaresfuga em massa de beneficiários, entre outras variáveis macroeconômicas) acarretaram a muitos pares do setor desequilíbrios econômico-financeiros sem precedentes. O produto final das modificações no ambiente externo foi a proliferação de operadoras em regime de liquidação ou em processo de falência, por falhas na gestão e incapacidade de adaptação.

Vamos falar nesse post sobre a ANS e sua história, sobre a necessidade de regulação no setor e quais as estratégias dos grandes players para se moldar ao universo de Resoluções Normativas. Parafraseando Darwin,

“Não é o mais forte que sobrevive, nem o mais inteligente, mas o que melhor se adapta às mudanças.”

Primórdios da ANS

A fundação da ANS foi uma consequência direta da regulamentação dos planos privados de assistência à saúde (Lei 9.656/98). Desde a promulgação da Constituição, a precariedade dos serviços públicos de saúde multiplicou a concorrência no mercado de saúde suplementar (executado por empresas privadas); todavia, o Estado não detinha qualquer controle sobre a ação dessas empresas, nem havia qualquer padrão de funcionamento (à exceção do seguro de assistência à saúde e das seguradoras, sob controle econômico-financeiro da Superintendência de Seguros Privados-SUSEP).

Assim, no intuito de padronizar procedimentos e reduzir as distorções no setor, minimizar os abusos, fortalecer a transparência das operadoras a prestadores e consumidores, bem como definir mecanismos que preservassem o equilíbrio-financeiro entre as partes, foi criada a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), que previa a existência de uma entidade reguladora. Em janeiro/2000, finalmente foi promulgada a Lei 9.961/2000, criando a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar

A ANS é uma autarquia federal com autonomia administrativa, financeira e patrimonial, vinculada ao Ministério da Saúde e que tem a responsabilidade de regular, normatizar, controlar e fiscalizar a assistência suplementar à saúde.

A regulação é um conjunto de medidas e ações governamentais visando à proteção do interesse público na assistência suplementar à saúde, equilibrando relações não somente entre operadoras/consumidores, mas também entre operadoras/prestadores.

A ANS tem sede no Rio de Janeiro e é composta por 5 diretorias:

  • Diretoria de Desenvolvimento Setorial;
  • Diretoria de Gestão;
  • Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras;
  • Diretoria de Fiscalização;
  • Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos.

Seus gestores são escolhidos pelo Poder Executivo e sabatinados pelo Senado para mandatos de 3 anos, com possibilidade de uma recondução.

Principais Resoluções Normativas/decisões da ANS ao longo de sua história

2002

Criadas regras para a Declaração de Saúde, que trata da prestação de informações de doenças/lesões pré-existentes, evitando prejuízos às operadoras por fraudes/omissões.

2003

RN 24: define normas para aplicação de sanções (elevação em até 20 vezes o valor da multa em caso de infrações que gerem prejuízos coletivos.

RN 42: normas para celebração de contratos entre operadoras e prestadores de serviços hospitalares.

Lançamento do Índice de Reclamações no site da ANS, que se tornou fator crítico na imagem da operadora.

2004

Criação do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, com o intuito de mensurar a qualidade das operadoras.

2005

Criação do Padrão TISS - Troca de Informação em Saúde Suplementar.

2007

RN 160: ampliação da obrigatoriedade das operadoras em apresentar garantias financeiras.

2009

Implantação da portabilidade de carências.

2010

Lançamento da Notificação de Investigação Preliminar – NIP, instrumento criado com o objetivo de solucionar conflitos entre consumidores e operadoras em caso de negativa de cobertura.

2011

RN 259: define prazos máximos de atendimento aos beneficiários, impondo alterações na dinâmica estrutural das operadoras.

RN 275: instituição do QUALISS, avaliando o desempenho da rede credenciada.

RN 277: instituição do programa de acreditação das operadoras.

2012

RN 309: definição de regras para reajuste de mensalidades em planos coletivos com menos de 30 beneficiários.

2013

Obrigatoriedade de que as operadoras forneçam bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector.

RN 323: obrigatoriedade de criação de ouvidorias nas operadoras.

Obrigatoriedade de que as operadoras informem por escrito as razões da negativa de procedimentos.

2014

Atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

2015

ANS passa a cobrar das operadoras o ressarcimento de procedimentos como exames e terapias ambulatoriais de alta e média complexidade realizados por beneficiários no SUS.

RN 389: medidas para maior transparência das operadoras aos beneficiários.

2016

RN 395: imposições para qualificação do atendimento.

Inserção de exames para detecção do vírus zika no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

RN 398: impõe que as operadoras e hospitais tenham obstetrizes e enfermeiros obstétricos à sua rede assistencial.

Impacto da forte regulação no setor de saúde suplementar

O impacto da ANS sobre as operadoras é indiscutível e causa preocupação permanente em suas diretorias. Além das multas e da proibição da comercialização de planos em caso de descumprimento das normas, há ainda o crescimento exponencial da judicialização no setor.  Segundo dados do CNJ, só em 2015, havia pelo menos 400 mil processos relacionados à assistência à saúde (pública e privada) nos escaninhos dos tribunais do país (em 2011, havia cerca de 250 mil, crescimento de 60% no período).

Mas a maior pressão sobre o setor advém mesmo das imposições regulatórias incessantes. Somente a RN 167, por exemplo, trouxe a inclusão de 100 novos procedimentos médicos obrigatórios pelas operadoras, resultando em repercussão nos custos assistenciais na ordem de 4% (o que representou um incremento de R$ 1,9 bilhões na planilha de despesas das OPS, segundo estudo da FGV). Não é pouca coisa.

Algumas das sanções passíveis de serem aplicadas pela ANS

  • Advertência;
  • Multas;
  • Cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora;
  • Suspensão de exercício do cargo (controladores);
  • Inabilitação permanente dos gestores para exercício de cargos de direção ou em conselhos de qualquer operadora, bem como em entidades de previdência privada, seguradoras, corretoras e instituições financeiras.

Trabalho com Business Intelligence, Big Data Analytics e automatizações para viabilizar as operações no setor

Harmonizar-se com as toneladas de regulamentações do setor envolve necessariamente usar a tecnologia para dar rapidez a processos, automatizar tarefas, gerar informações estratégicas de eletronicamente. Alguns benefícios que a tecnologia pode trazer no cumprimento das determinações da ANS:

  • Gerenciar automaticamente o andamento dos prazos previsto na RN 387/2015, melhorando o desempenho da operadora no Índice Geral de Reclamações e evitando multas e ações judiciais;
  • Realizar verificações constantes de processos internos, mitigando inconsistências que poderiam reduzir o IDSS da operadora;
  • Facilitar a coleta e transmissão dos dados entre operadoras/prestadores pelo Padrão TISS;
  • Aumento da produtividade da equipe de auditoria médica através de sistemas que analisem automaticamente a liberação de procedimentos de baixa complexidade;
  • Incorporação automática das inovações normativas no banco de dados dos sistemas de gestão, evitando descumprimento de legislação.

E por falar em regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, descubra a seguir o que é o Projeto Idoso Bem Cuidado e como ele impacta as operadoras de saúde!

eBook: Como melhorar a produtividade em operadoras de saúde?

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