Entenda como funciona a lei do plano de saúde

Desde o surgimento das primeiras operadoras de planos de saúde, em meados da década de 1960, muita coisa mudou no setor.

Entenda como funciona a lei do plano de saúde

Desde o surgimento das primeiras operadoras de planos de saúde, em meados da década de 1960, muita coisa mudou no setor. A eclosão das empresas privadas de prestação de assistência à saúde gerou novos paradigmas no segmento, demanda crescente pelos serviços e inúmeros players concorrenciais. Nesse cenário, os conflitos entre beneficiários e operadoras não demoraram a surgir. O contexto se agravou sobretudo pela ausência de regulamentação clara sobre o setor, o que gerava negativas autoritárias de procedimentos, reajustes desmensurados, tentativas de fraudes, uma enxurrada de glosas médicas, entre outros problemas.

Foi preciso, então, elaborar uma lei específica (a lei de número 9.656, de 1998) para regular um segmento que atende atualmente quase 30% da população brasileira. Mas o que mudou para as operadoras com a lei do plano de saúde? Que determinações devem receber mais atenção pelos gestores do setor? Confira as respostas para essas perguntas a seguir.

 

O que a lei dos planos de saúde trouxe ao setor?

Antes da entrada em vigor da lei de número 9.659, de 1998, cada operadora de plano de saúde criava seus próprios contratos, definindo as regras sobre direitos e deveres entre as partes. Ao regular o mercado, o Estado estabeleceu uma uniformidade nas diretrizes de funcionamento do mercado de saúde suplementar, levando transparência ao relacionamento entre operadora e seus beneficiários. Além disso, a regulamentação estabeleceu políticas de controle de reajuste, ferramentas de regulação, entrada e exclusão de beneficiários e cobertura assistencial incrementar. Tudo isso visando proteger os direitos dos beneficiários, evitando práticas abusivas por parte das operadoras. Por outro lado, a possibilidade de não retroação da lei garantiu o respeito aos contratos vigentes antes de sua edição, embora essa medida tenha gerado intensos debates jurídicos por longos anos.

Assim como a lei 9.656 possibilitou uma maior organização das operadoras de planos de saúde, acabando com a diversidade de regras internas que valiam apenas para determinados grupos de beneficiários, ela também trouxe às organizações obrigações de atendimento e prestação de contas que, dentre outras consequências, têm levado à suspensão da comercialização de planos de saúde e até à liquidação de algumas operadoras. Para se ter uma ideia, só em 2015, mais de 100 planos de saúde tiveram sua comercialização suspensa?

O que as operadoras não podem perder de vista?

 

Política de reajustes

A lei do plano de saúde (9.656/1998) impõe que os contratos de saúde individual ou familiar só podem sofrer reajustes em duas condições: por mudança de faixa etária ou por reajuste anual, sendo que a responsabilidade em controlar os aumentos de mensalidade dos planos é da ANS (cujas atribuições são definidas por meio da lei de número 9.961, de 2000, lei de criação da agência reguladora). Entretanto, essas condições valem apenas para os planos contratados depois do dia 2 de janeiro de 1999. Para os planos anteriores, não adaptados à nova legislação, permanecem vigentes as regras presentes nos respectivos contratos.

 

Prazos de carência

Os diversos prazos de carência estabelecidos pelas operadoras de planos de saúde resultavam em longos litígios judiciais, insegurança e indenizações milionárias. Com a nova legislação, regulamentou-se a questão, determinando a obrigatoriedade para as operadoras estipularem em seus contratos um prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, além de 180 dias para os demais casos, exceto partos a termo, que têm limite de 300 dias. No caso de doenças pré-existentes, o prazo para o beneficiário poder realizar procedimentos relativos à patologia é de 24 meses, sobre o qual detalharemos mais abaixo.

 

Reembolso nos contratos

A omissão ou a obscuridade nas regras de reembolso presentes nos contratos antigos eram outra questão que gerava frequentes prejuízos às operadoras em via judicial. Disciplinou-se, enfim, as políticas de reembolso, restringindo tal ação a casos de urgência ou emergência, bem como a situação em que se configure a clara impossibilidade de uso de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, limitações oportunas ao direito do beneficiário.

Além disso, a legislação determina que os valores reembolsáveis sejam equivalentes aos preços praticados pela tabela da empresa, apresentados aos consumidores no ato de assinatura do contrato. Evita-se, assim, litígios futuros. Por fim, o beneficiário tem prazo máximo de 30 dias para apresentar os recibos e o pedido de ressarcimento, restrição essencial em um momento em que a gestão de custos é o verdadeiro mantra das empresas do setor.

 

Vigência e renovação

A lei do plano de saúde permite a renovação automática dos contratos a partir do vencimento da vigência inicial, sendo que a vigência mínima deve ser de 1 ano. Entretanto, a legislação proibiu a cobrança de taxas de renovação em contratos individuais. Um detalhe interessante relativo a esse ponto é que o referido normativo é silente quanto aos contratos coletivos.

 

Plano de referência

Uma das grandes novidades trazidas pela lei de regulação dos planos de saúde trata da cobertura contratual mínima dos planos oferecidos no país. Impõe-se então a obrigatoriedade de consultas médicas ilimitadas, dias de internação hospitalar e em CTI, além de assistência obrigatória (durante o período de internação) de outros profissionais de saúde (seja nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e assim por diante) regulado por diretrizes de utilização (DUT), desde que haja solicitação formal do médico responsável.

Nos planos regulamentados pela ANS, há ainda a obrigatoriedade de cobertura a próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). Todavia, desobrigam-se as operadoras a cobrirem tratamentos estéticos ou experimentais, fornecerem próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, transplantes (à exceção de córnea e rim), inseminação artificial, providenciar medicamentos para tratamento domiciliar, entre outras ações.

Para as operadoras, a exigência de um rol mínimo de cobertura assistencial impõe, por um lado, um aumento dos riscos do contrato (sinistralidade), enquanto por outro, resulta em acréscimo de preço final, além de desobrigação legal explícita de efetuar alguns tratamentos que, antes da vigência da lei, geravam intermináveis discussões judiciais.

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Lesões preexistentes

Aqui provavelmente reside a maior causa dos conflitos entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. O artigo 11 da lei do plano de saúde foi delineado para solucionar de vez a questão, proibindo as empresas de recusarem contratos de beneficiários que sejam portadores de lesões ou doenças preexistentes. Na verdade, cabe às operadoras oferecer a esse perfil de consumidor a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), por um período máximo de até 24 meses iniciais, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI e CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou à lesão. A lei ainda faculta à operadora ofertar ao beneficiário o pagamento a mais pelo plano e pular o período de CPT, garantindo cobertura total.

Apesar de suas limitações, a grande vantagem da lei do plano de saúde foi ter trazido ao universo jurídico as primeiras determinações claras e específicas sobre o setor de saúde privada, que acumula queixas, ações judiciais e conflitos contratuais a serem resolvidos pelos órgãos judiciais e de proteção ao consumidor. Para você ter uma noção melhor, só entre 2011 e 2013, a ANS registrou 800% de aumento no volume de reclamações. É a legislação trabalhando a favor da saúde!

Agora que tal conferir 6 rotinas para ter uma gestão eficiente na operadora de plano de saúde?

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