Se você se mantém atualizado a respeito do universo gerencial da saúde, já deve saber que o envio do Relatório Estatístico e Analítico (REA) decorrente do atendimento realizado pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde nas unidades de ouvidoria é obrigatório mesmo para as operadoras com menos de 100 mil beneficiários, certo?

Se você se mantém atualizado a respeito do universo gerencial da saúde, já deve saber que o envio do Relatório Estatístico e Analítico (REA) decorrente do atendimento realizado pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde nas unidades de ouvidoria é obrigatório mesmo para as operadoras com menos de 100 mil beneficiários, certo? Mas será que conhece também os pormenores da Resolução Normativa 323, de 3 de abril de 2013, que tornou obrigatória a constituição de canais de ouvidoria para as operadoras de planos de saúde?

Fato é que o prazo para que as operadoras de plano de saúde cadastrem suas unidades de ouvidoria já se esgotou, com o não envio do relatório para a ANS ou o não cadastramento das operadoras sendo ações sujeitas a uma multa de 25 mil reais. Melhor evitar esse prejuízo, não concorda? Então entenda de uma vez por todas como funciona essa obrigatoriedade e quais são as vantagens de contar com uma unidade de ouvidoria.

Quando exatamente a RN 323 entrou em vigor?

Levando em conta que a Resolução em questão foi publicada 4 de abril de 2013, finalmente entrou em vigor 180 dias depois para as operadoras de grande porte, isto é, com 100 mil beneficiários ou mais, e 365 dias depois para as operadoras com menos de 100 mil beneficiários. Vale lembrar que, conforme a Lei Federal 9.656, de 1998, as administradoras de benefícios são igualmente categorizadas como um tipo de operadora, também ficando, portanto, submetidas à RN 323.

Todas as operadoras devem ter uma ouvidoria?

Esse ponto é importante, pois as operadoras com número de beneficiários inferior a 20 mil e operadoras de planos unicamente odontológicos com número de beneficiários entre 20 e 100 mil ficam obrigadas a determinar um representante institucional para atuar como ouvidor, embora não sejam obrigadas a criar uma unidade organizacional exclusiva para a ouvidoria.

Essas operadoras de pequeno porte devem informar o nome do ouvidor e de seu respectivo substituto, fazendo o cadastramento da unidade conforme o formulário disponível no site da ANS. Atualizações nas informações cadastrais são permitidas a qualquer tempo, bastando para isso acessar o portal e realizar a atualização quando for necessário.

O que deve constar no relatório enviado à ANS?

O importante é que o relatório contenha, basicamente, as informações sobre as demandas recebidas pela ouvidoria. Assim é possível avaliar o desempenho da operadora, contribuindo para controlar a qualidade de seus serviços e ter uma percepção mais detalhada sobre sua relação com os beneficiários. Mas embora o relatório seja obrigatório, ainda não existe um modelo padrão a ser seguido.

Os dados que devem constar no Relatório Estatístico e Analítico (REA) da ouvidoria são:

• Quadros estatísticos de cada período de acordo com a espécie de manifestação recebida (sugestões, consultas e reclamações, dentre outros) que deverão ser apresentados em bases anuais e mensais, comparando com o mesmo período do ano anterior;
• Indicadores referentes tanto à quantidade como à qualidade dos atendimentos prestados pela unidade de ouvidoria, que devem vir acompanhados de uma ficha técnica descrevendo os critérios, as fórmulas e as fontes utilizadas;
• Relato que acompanhe as demonstrações numéricas das demandas recebidas e das respostas feitas no prazo estabelecido por lei. Quando a resposta não for dada no prazo, deve haver um relato dos motivos. Recomendações e sugestões que eventualmente forem recebidas sugerindo a melhoria de processos também podem constar no relato;
• Tempo médio de resposta ao beneficiário.
  
  

Quando não existirem demandas, as operadoras poderão fornecer dados que esclareçam detalhes sobre a estruturação da unidade ou sobre como ela opera. Poderão, ainda, usar o relatório para informar expectativas futuras para o canal de ouvidoria.

Ouvidoria e atendimento ao cliente têm a mesma função?

O serviço de atendimento ao cliente e a ouvidoria são canais distintos. Assim, o fato da operadora de plano de saúde contar com um serviço de atendimento não a exclui da obrigatoriedade de constituir uma ouvidoria. O que a RN 323 determina é que as ouvidoras sejam canais de comunicação em segunda estância, podendo ser acionadas pelos beneficiários mesmo após o contato com o atendimento.

Para isso, é preciso que as operadoras divulguem suas ouvidorias, informando os beneficiários acerca das funções da unidade e instruindo, inclusive, sobre os prazos previstos de resposta às solicitações, além de como os usuários poderão fazer o contato e acompanhar o andamento de suas demandas.

Quanto ao tempo de resposta conclusiva ao beneficiário?

O respeito ao tempo de resposta é importante, até porque esse é um dado integrante do Relatório Estatístico e Analítico (REA) da ouvidoria. Saiba, então, que o prazo para que a operadora entregue uma resposta conclusiva ao usuário é de 7 dias úteis. Pode ser acordado entre as partes um prazo maior para resposta, mas essa é uma opção apenas para casos de maior complexidade. De toda forma, por mais que exista um acordo, o tempo de resposta não deve ultrapassar 30 dias.

A data em que a demanda foi recebida determinará a contagem desse tempo de resposta, considerando-se no caso apenas os dias úteis. Vale destacar que a contagem do prazo de resposta não muda conforme o tipo de registro realizado. Portanto, se foi um registro manual ou eletrônico, o período é o mesmo.

Como a operadora deve enviar o REA da ouvidoria?

O Relatório Estatístico e Analítico (REA) referente ao atendimento prestado pela ouvidoria da operadora de plano de assistência à saúde deverá ser enviado pela internet, por meio do download do Programa Transmissor de Arquivos (PTA), disponível no site da ANS. A Agência esclarece que o relatório não é divulgado externamente.

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Quais as vantagens de possuir uma unidade de ouvidoria?

A ideia é que a obrigatoriedade de um canal de atendimento extra, especializado em escutar o beneficiário, seja um fator que favoreça sua relação com a operadora, auxiliando na resolução de conflitos e permitindo que se tenha conhecimento sobre detalhes a respeito da percepção do usuário sobre o serviço contratado.

Considerando a possibilidade de judicialização dos conflitos, a ouvidoria é um diferencial, instrumento favorável à busca pelo aprimoramento dos serviços prestados e pela elevação do nível de satisfação dos beneficiários, também somando pontos no que se refere à conquista de confiança dos usuários.

Conseguiu entender melhor como funciona a obrigatoriedade de constituir um canal de ouvidoria e o quanto esse canal é importante até mesmo para evitar eventuais problemas administrativos? Então agora descubra também como manter um bom relacionamento com os prestadores credenciados!