14 / Setembro / 2020

4 passos para a gestão da operadora acompanhar o beneficiário internado

4 passos para a gestão de operadora acompanhar o beneficiário internado

Tecnologia traz agilidade e precisão das informações, resultando em mais eficiência para a operação e consequente controle para previsibilidade financeira com maior assertividade

Gerenciar as demandas dos mais de 47 milhões de beneficiários de planos de assistência médica em todo o Brasil, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é tarefa complexa. Ao mesmo tempo em que a gestão da operadora precisa ter certeza de quantas cirurgias e procedimentos estão sendo realizados diariamente pela rede credenciada, é preciso garantir que toda essa assistência está de acordo com aquilo que foi contratualizado com cada beneficiário e prestador de serviço. E, para tanto, manter a comunicação com a rede de atendimento alinhada e transparente é fundamental.

"Beneficiários passam diariamente por internações e cirurgias, sejam eletivas, sejam de urgência. A grande questão é que durante muito tempo a gestão das operadoras só ficava sabendo da realização desses procedimentos quando chegava a conta", explica Andreson Mota, gerente comercial de produto da MV.

O cenário citado pelo especialista se agrava ao levar em consideração que entre o beneficiário receber a guia para solicitar a internação e, de fato, dar entrada no hospital para realizar o procedimento se passam, em média, 30 dias. "Hoje, muitas operadoras tem uma central, com estrutura e funcionários, que serve apenas para ligar aos hospitais e verificar se houve, de fato, a internação de um beneficiário naquele estabelecimento", aponta o executivo, complementando que, apesar de essa abordagem ter certa assertividade, é extremamente morosa.

Uma saída para a gestão da operadora acompanhar de forma mais eficiente e eficaz os seus beneficiários que necessitam de internação é promover a integração entre os sistemas de gestão - seu e dos prestadores de serviço -, de forma a otimizar a comunicação entre as partes. "Não adianta ter a informação correta se ela demora para chegar. O principal aqui é ser ágil", destaca Mota. Trazendo eficiência, a qualidade da informação é ampliada, além de haver a racionalização dos custos, como complementa o especialista da MV.

Mota elenca abaixo os quatro passos para que a gestão da operadora otimize a relação com os prestadores de forma a garantir as informações de acompanhamento e, consequentemente, a satisfação dos beneficiários. Conheça:

1- Identificação correta

Esse é o primeiro e mais importante dos itens que a troca de informações entre operadoras e prestadores de serviço pode proporcionar. "Já existe um protocolo de comunicação entre sistemas. Nesse sentido, quando a pessoa é internada, a operadora fica sabendo na hora", exemplifica Mota, complementando que esse protocolo, conhecido como padrão TISS, é agnóstico, ou seja, pode ser aplicado em diferentes sistemas e garante a aplicabilidade da legislação que obriga troca de informações entre operadora e organizações de Saúde. Além de trazer precisão nas informações dos beneficiários, auxilia na redução de glosas e fraudes.

2- Comunicação em tempo real

Como apontado anteriormente por Mota, a operadora muitas vezes tem conhecimento de que um beneficiário foi internado e informações sobre esse evento apenas quando a conta chega. Trata-se de um gargalo porque nem sempre a realidade condiz com o cenário que antecede o procedimento. "Existem situações, por exemplo, em que estava prevista uma diária de internação, porque era uma cirurgia simples, mas o beneficiário precisou de quatro, porque houve complicações", exemplifica.

Com a integração de sistemas, essas informações são compartilhadas em tempo real e de forma clara - não em planilhas, como ainda acontece em inúmeras instituições -, o que otimiza a tomada de decisão da gestão da operadora de planos de Saúde e auxilia no próximo ponto, listado a seguir.

3- Gestão eficiente de procedimentos de alta complexidade

Segundo Mota, a legislação nacional garante às operadoras o direito de acompanhar um procedimento para verificar se o que foi solicitado condiz com o aplicado à prática. "Como atualmente existe a possibilidade de sistemas se conversarem, a operadora passa a ser informada sempre que o paciente é internado. Tendo esse censo hospitalar em tempo real, a operadora pode fazer um trabalho proativo de selecionar qual hospital irá visitar para fazer essa auditoria", comenta.

A operadora ganha então mais controle sobre o tempo dos beneficiários encaminhados para cada instituição, otimizando visitas de auditores conforme as situações encontradas - podendo optar, por exemplo, por fazer um acompanhamento apenas em casos  mais onerosos. Tudo isso traz como consequência mais direta a racionalização dos custos.

4- Cruzamento eficaz de dados e gestão correta de autorizações

Por meio da tecnologia e da integração dos sistemas, é possível saber informações relevantes sobre o paciente, como a data em que ele foi internado e quando, de fato, teve alta. Se atrasou a saída, o hospital pode sinalizar porque a alta demorou mais do que o previsto, por exemplo.

Para todos os casos, o acompanhamento em tempo real do beneficiário garante o controle para mapear procedimentos, gerenciar autorizações e melhorar previsão e controle de ativos. "Analisando o cenário atual de pandemia, por exemplo, quantas das guias emitidas antes do isolamento foram autorizadas e não se concretizaram porque todas as cirurgias eletivas estão suspensas? Isso tudo pode não se converter em custo, mas quando há gestão incorreta por ineficiência do processo de comunicação, perde-se confiabilidade de dados e previsibilidade financeira do processo de autorização", sintetiza Mota.

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