Para as operadoras de plano de saúde, o controle das contas médicas é um capítulo à parte.

Para as operadoras de plano de saúde, o controle das contas médicas é um capítulo à parte. De toda forma, como qualquer outra empresa, é preciso fazer o fechamento contábil todos os meses. Até aí tudo bem, mas situações como glosas e inadimplência podem acabar atrapalhando a organização financeira da operadora.

Nesse cenário, é preciso considerar que auditar contas é importante, embora leve tempo, porque a operadora precisa evitar despesas indevidas e imprevistos financeiros que possam prejudicar, além de ser interessante por representar uma oportunidade de minimizar custos e maximizar receitas.

Conheça algumas dicas para otimizar esse tipo de controle e aprender ser mais que possível conseguir melhores resultados na gestão das contas médicas de sua operadora.

1. Discriminar os dados necessários

Quando um procedimento de assistência médica diferenciado é utilizado pelo beneficiário e os custos desse procedimento são repassados para a operadora, é necessário ter em mãos dados complementares para verificar se as causas e justificativas para o serviço realizado são aceitáveis e coerentes com os contratos estabelecidos entre as partes — operadora, prestadores de serviços de saúde e beneficiários.

A operadora deve discriminar detalhadamente, portanto, que dados complementares são esses: formulários, guias, autorizações, dados clínicos, relatórios médicos ou outros? Isso porque as instituições e os médicos prestadores dos serviços de saúde precisam ser informados com a máxima clareza sobre quais são as condições para o financiamento de determinados procedimentos e em qual contexto a operadora está livre de assumir os custos advindos dele. O padrão TISS já estabelece os requisitos mínimos de informações entre as partes, mas por negociação entre operadora e prestador pode se solicitar, por exemplo, que pedidos médicos sejam anexados ao pedido de autorização a fim de facilitar a análise/auditoria das contas apresentadas.

Com o apoio de uma ferramenta tecnológica, os requisitos principais para a análise dessas contas podem ser verificados automaticamente por meio de um sistema informatizado, trazendo agilidade ao processo de análise, tornando-o bem mais prático. Vale ressaltar que, ao mesmo tempo em que as contas médicas são ricas em informações financeiras, discriminando valores e quantidades de serviços realizados, são precárias em relação a informações clínicas, como diagnóstico e descrição de patologia, por exemplo.

Geralmente os dados clínicos estão apenas ao alcance dos prestadores de serviços de saúde e não da operadora. No entanto, essas informações são extremamente úteis às análises e à auditoria das contas, daí a importância de comunicar aos prestadores de serviços de saúde a necessidade de apresentar dados complementares sempre que se fizer necessário.

2. Esclarecer regras contratuais

Sabemos que glosa é um termo comum no universo do setor de faturamento de instituições como hospitais e laboratórios. Já no contexto da operadora de plano de saúde, as contas glosadas atrapalham o fechamento contábil, pois implicam em um processo de análise cujo resultado leva um tempo até ser conhecido. O fato é que o controle das contas médicas tem que ser feito para que a operadora não arque com gastos sem a devida necessidade ou sem que tenham sido previstos contratualmente, podendo representar um benefício importante para a empresa.

Nesse sentido, é conveniente esclarecer regras contratuais, estabelecer limites de cobertura e fornecer orientação a fim de informar, alertar e educar os prestadores de serviços, mantendo um canal de comunicação sempre aberto. É válido que operadoras, prestadores de serviços de saúde e beneficiários compartilhem os riscos, sem abusos de nenhuma das partes, contribuindo, dessa forma, para difundir uma postura consciente, na prática dos serviços de saúde suplementar e aumentar a confiabilidade no setor.

3. Acompanhar o andamento de recursos

Se há ajuizamentos em curso, é preciso que sejam acompanhados com cautela até terem fim, pois os resultados dessas ações implicam em receitas ou despesas para a operadora, fazendo toda a diferença no fechamento de suas contas. As situações são as mais diversas, com beneficiários contestando reajustes, questionando cláusulas ou solicitando reembolsos, sendo importante que a operadora esteja atenta ao tempo de resposta e ao andamento de cada processo. Nessa etapa, um software de gestão também é bastante útil, pois assegura o respeito a prazos e o atendimento a obrigações legais, evitando quaisquer penalidades em razão disso.

4. Padronizar para realizar cobranças e gerir inadimplências

Como o dinheiro que não entra desequilibra as finanças, gerir a falta de pagamentos se torna um desafio para empresas de qualquer segmento. As operadoras devem acompanhar todos os casos, verificar progressos e renegociar, evitando que situações se arrastem por muito tempo sem serem solucionadas. Só que isso tudo é conseguido com a implementação de padrões para a realização de cobranças e a verificação de inadimplências, além de ferramentas de controles de reajustes, por exemplo, que impeçam cobranças a menor em valores negociados juntos aos clientes da operadora.

Os padrões permitem que a gestão seja mais dinâmica, pois os profissionais que lidam com esses casos sabem como conduzir cada situação e têm mais eficiência para chegar a um resultado. Com o apoio de uma ferramenta tecnológica que concentre todos os dados em um único sistema fica mais fácil controlar cobranças e detectar a inadimplência e/ou reajustes indevidos, pois o sistema faz o monitoramento e torna as informações mais acessíveis.

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5. Ter documentos e informações disponíveis para consulta

Para o devido controle das contas médicas é inevitável ter que fazer consultas como, por exemplo, às tabelas que informam sobre os procedimentos terapêuticos e diagnósticos conforme a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) ou mesmo ter que consultar informações contratuais dos beneficiários para ter uma compreensão plena sobre quais serviços e produtos estão assegurados para a modalidade de contrato em questão. Por tudo isso, ter acesso facilitado a esse rol de informações é fundamental e se a operadora puder contar com um sistema de gestão informatizado, esse tipo de consulta se torna muito mais automatiza, sendo a própria solução responsável em apresentar ao analista as informações em tela sobre as inconsistências encontradas, direcionado-o em sua tomada de decisão baseado nas regras de negócio definidos pela organização, otimizando o processo de análise das contas.

6. Recomendar prestadores de serviços

Observando dados presentes em documentos que vêm das instituições prestadoras de serviços de saúde, é possível identificar hospitais, laboratórios ou ambulatórios mantendo em vigor as boas práticas quanto aos serviços assistenciais de saúde, atuando com precisão e responsabilidade inclusive no aspecto administrativo. A operadora de plano de saúde pode adotar como postura o incentivo aos beneficiários para que procurem os prestadores que se destaquem nesses aspectos.

É possível acreditar em uma rede de atendimento consistente, que trabalha a qualidade do atendimento oferecido aos beneficiários ao mesmo tempo, em que garante maiores chances de tornar a gestão das contas médicas mais fluidas, contando com parceiros que executem um bom trabalho. Assim como, com a integração da análise de reembolsos, é possível se analisar deficiências de rede credenciada em uma determinada região e/ou especialidade, levando a operadora a rever seus critérios de credenciamento para haver redução de custos assistenciais.