09 / Agosto / 2018

Impactos da obrigatoriedade do ressarcimento ao SUS para a gestão de operadora de Saúde

Reembolso

Decisão da Justiça pode ampliar custos, por isso deve ser encarada como oportunidade para otimizar processos, equilibrar as finanças e melhorar a qualidade dos serviços

 

Colocando fim a um impasse que já durava quase 20 anos, o Supremo Tribunal Federal (STF), decidiu por unanimidade que operadoras serão obrigadas a fazer o ressarcimento ao SUS todas as vezes que seus beneficiários recorrerem à rede pública. A regra, prevista na lei que regulamenta o setor suplementar, foi considerada constitucional em fevereiro de 2018. A gestão de operadora de Saúde deve agora ficar atenta aos impactos da medida - que pode, inclusive, transformar-se em oportunidade.

“Desde o surgimento da Saúde Suplementar, em que pagamos para ter uma rede especial do plano de Saúde, os pacientes recorrem ao SUS em alguns momentos. Com isso, ficou decidido que as operadoras deveriam pagar pelo gasto público nesses casos”, explica Paulo Marcos Souza, conselheiro do Instituto Latino Americano de Gestão de Saúde (Inlags) e ex-presidente da Aliança para Saúde Populacional (Asap). “Trata-se da interpretação de uma lei antiga. Ao longo desses anos muitas operadoras não fizeram esse reembolso porque não havia fiscalização. Agora isso vai deixar de representar uma economia e fará parte das contas da organização”, ressalta.

Na avaliação de Souza, a gestão de operadora de Saúde precisa estar preparada para absorver o impacto financeiro, encarando a medida como uma oportunidade para investir em metodologias e ferramentas que racionalizem e reduzam custos. O primeiro passo é digitalizar o histórico de cada beneficiário, a fim de que os dados estejam disponíveis de forma prática, ágil e organizada. Apostar na tecnologia da informação (TI) e se tornar paperless, ou seja, abolir o uso de fichas e guias de papel, é outro passo fundamental, mas, para que funcione, a gestão da operadora de Saúde deve promover e incentivar uma mudança de mentalidade e cultura entre seus funcionários. Esse engajamento precisa partir da liderança e sensibilizar a todos .

Implantar um sistema de gestão de operadora eficiente é outra alternativa que possibilita à operadora organizar a rotina e otimizar o tempo de atendimento, traçando estratégias para a redução de custos. Com os dados digitalizados, torna-se mais simples identificar possíveis pontos de atenção - mostrando até mesmo os motivos que levam os beneficiários a utilizarem a rede pública.C

Além disso, a tecnologia auxilia na atualização de contratos e na criação de um mapeamento de riscos, sejam eles operacionais, de mercado, atuariais, entre outros. A automatização ainda facilita o processo de defesa dos Avisos de Beneficiários Identificados (ABIs) - notificações dos atendimentos realizados no SUS e passíveis de ressarcimento, controladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso porque se torna mais simples fazer a análise inteligente dos dados de cada usuário, seus produtos e carências quando as informações estão digitalizadas e em plataforma única.

 

Prevenção

No caso de operadoras verticalizadas, ou seja, que possuem estrutura própria de atendimento, a integração ao Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) amplia o controle e a assertividade da visão sobre os beneficiários - e facilita ainda mais a identificação dos gargalos que os levam ao SUS.  O acesso às informações de exames e consultas permite acompanhar o desenvolvimento do quadro clínico e sugerir práticas de medicina preventiva, reduzindo exames, internações, cirurgias e outros procedimentos mais complexos que, muitas vezes, acabam sendo realizados na rede pública por falta de cobertura do plano.

Com essas estratégias, a gestão da operadora de Saúde equilibra as finanças ao mesmo tempo em que melhora o relacionamento com o cliente, prestando um serviço de qualidade que não exige que ele recorra ao SUS.

eBook: As 5 tecnologias essenciais para a operadora de Saúde

eBook: As 5 tecnologias essenciais para a operadora de Saúde

Baixar