Em janeiro deste ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa 395 com o objetivo de qualificar o atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde a seus beneficiários.

Em janeiro deste ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa 395 visando qualificar o atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde a seus beneficiários. O problema é que o normativo, que entrou em vigor no último dia 15 de maio, acabou pegando muitas empresas de surpresa com determinações que envolviam mudanças estruturais e alterações complexas em seus processos internos.

Como a lei já está em vigor, um eventual descumprimento legal trará gosto amargo às operadoras de saúde, com multas que vão de 30 a 100 mil reais. Mas e sua operadora, por acaso já está pronta? Confira o que muda com as novas regras e descubra a resposta!

Atendimento presencial

A partir do próximo dia 15, as operadoras de saúde de médio e grande portes são obrigadas a disponibilizar unidade de atendimento presencial nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação, que funcione, no mínimo, em horário comercial nos dias úteis. As exceções são:

• Empresas que possuem concentração de beneficiários inferior a 10% do total de sua carteira;
• Operadoras exclusivamente odontológicas, assim como as filantrópicas e as autogestões.

Até então não havia norma vigente que impunha às operadoras a obrigação de fornecer canal de atendimento presencial. Muitas empresas terão, portanto, que se adaptar a essa nova regra quanto antes.

Atendimento telefônico

Outro setor negligenciado pela antiga norma trata do atendimento telefônico aos beneficiários. A partir do dia 15, as determinações são que:

• Operadoras de grande porte (mais de 100 mil beneficiários) tenham atendimento telefônico por 24 horas nos 7 dias da semana;
• Operadoras de pequeno (menos de 20 mil beneficiários) e médio porte (entre 20 e 100 mil beneficiários), operadoras exclusivamente odontológicas e filantrópicas devem oferecer atendimento telefônico em horário comercial, nos dias úteis.

Vale lembrar que casos que envolvam garantia de acesso à cobertura de serviços e procedimentos de urgência e emergência devem ter, à disposição do beneficiário, atendimento telefônico 24 horas, 7 dias por semana, independentemente do porte da empresa.

Número de protocolo

A RN 319, de 2013, exigia que fosse fornecido ao beneficiário um número de protocolo apenas em caso de negativa de procedimentos. Com a nova resolução, entretanto, as operadoras devem gerar e transmitir ao consumidor um protocolo logo no início do atendimento ou assim que o profissional identificar que se trata de demanda envolvendo cobertura assistencial. As operadoras de saúde devem, ainda, arquivar esse protocolo por 90 dias, disponibilizando os dados do atendimento ao beneficiário em meio impresso ou eletrônico.

Prazo para resposta

As solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial devem receber retorno imediato por parte da operadora de plano de saúde. Em caso de impossibilidade de resposta instantânea, o prazo para retorno é de no máximo 5 dias úteis (ou, de acordo com os prazos previstos na RN 259, de 2011, caso se trate de procedimentos com prazos inferiores a esse referencial). As exceções são:

• Solicitações de procedimentos de alta complexidade (PAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva: prazo de até 10 dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário;
• Solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência: devem ser autorizados imediatamente pela operadora.

Negativa de atendimento

Até a edição da RN 395, em caso de negativa de cobertura, a operadora de saúde deveria informar e justificar o fato ao beneficiário no prazo de 48 horas. Já com o novo entendimento, “a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique”. O prazo para essa comunicação? 24 horas, seja por correio, atendimento presencial ou por meio eletrônico.

Com essa medida, muitas empresas que ainda não investiram em modernos sistemas de gestão de saúde terão que implementar tais soluções com certa urgência, uma vez que essas aplicações permitem automatizar a análise de procedimentos de menor complexidade, liberando os profissionais da auditoria médica para prestar os esclarecimentos nos rigorosos (e apertados) prazos previstos. Além disso, o mesmo artigo da nova resolução ainda oferece permissão ao beneficiário para requerer nova análise de sua solicitação. Caso a operadora tente obstruir essa reanálise, será configurada infração.

Por fim, vale a pena lembrar aos gestores de planos de saúde que o parágrafo único do artigo 12 da RN 395 determina que todas as informações prestadas deverão observar o padrão TISS. Com isso, existe uma parametrização em relação ao formato dos esclarecimentos que devem ser fornecidos ao beneficiário.

Acesso aos registros

A partir de agora, caso os beneficiários desejem, poderão ter acesso gratuito aos registros de seus atendimentos em um prazo máximo de até 72 horas da solicitação. Mas atenção, desde que respeitando o tempo máximo de arquivamento dos registros, sendo de 90 dias, como já vimos anteriormente.

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Multa para infrações

As multas aplicadas serão de 30 mil reais para as operadoras que não cumprirem as novas regras. Mas caso a infração configurada seja uma negativa de cobertura, a multa já sobe para a faixa dos 80 aos 100 mil reais.

Como pôde ver, a pressão sobre as operadoras de saúde continua crescendo, exigindo uma excelente capacidade de adaptação (ou, para ser mais preciso, uma reinvenção completa do segmento) a partir do caminho aberto pela Tecnologia da Informação.

Esses sistemas inteligentes controlam pagamentos indevidos no comissionamento, confrontam dados de forma automática (reduzindo assim inconsistências), avaliam a liberação de procedimentos de baixa complexidade sem necessidade de intervenção humana, programam respostas padronizadas aos beneficiários, disparam alerta sobre prazos a serem expirados e muito mais. Um software de gestão para operadoras baseado em Business Intelligence é, portanto, caminho inevitável para as empresas do setor que querem se adaptar às novas regras sem impactar substancialmente seu orçamento.