Em 2015, as operadoras de planos de saúde no Brasil perderam nada menos que 766 mil beneficiários

No ápice da crise econômica, o foco da população acabou se voltando para a proteção do orçamento pessoal, cortando primeiramente os serviços menos usados e de mais alto custo. Ao mesmo tempo, as flutuações do câmbio encareceram a compra e a manutenção de equipamentos das empresas do segmento, o que se traduz em dificuldades para a modernização das operadoras a fim de se prepararem para agregar ainda mais valor aos serviços prestados. Por fim, a pressão crescente dos órgãos de defesa do consumidor e das agências reguladoras faz da qualidade um imperativo imediato, essencial para que as instituições do setor consigam se manter competitivas em um segmento já bastante pulverizado pelos inúmeros players do mercado.

Na prática, a harmonização de todos esses fatores críticos se faz por meio de uma única palavra: acreditação. Quer saber que se trata e qual é a sua real importância? Então não deixe de acompanhar nosso post de hoje!

O que é acreditação?

O Programa de Acreditação das Operadoras de Planos de Saúde foi instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por força da Resolução Normativa de número 277, de 2011, inspirado nos modelos internacionais de avaliação de qualidade. Semelhantemente ao que ocorre com os hospitais e centros de diagnóstico do país, o objetivo é definir padrões de qualidade e segurança que agreguem valor aos beneficiários, estimulando um processo de competitividade qualitativa entre as empresas do setor. Trata-se de padronizar as referências de excelência em prestação de serviços de saúde privada, acendendo a chama para incentivar mudanças no modelo assistencial vigente.

A acreditação é uma chancela formal relativa aos processos de trabalho da operadora, que devem ser modernos, ágeis, de máxima qualidade e sempre respeitosos ao beneficiário. A avaliação é realizada por instituições independentes, homologadas pela ANS, com base em um roteiro definido pela agência. Sua execução fica por conta de uma equipe técnica especializada. Mas, atenção: acreditação não se resume à etapa de avaliação, trata-se de uma decisão estratégica, que envolve redefinir as práticas na operadora por meio de um processo de médio a longo prazo.

A participação da operadora no programa é opcional. Para cumprir os requisitos mínimos exigidos pela ANS, a operadora possivelmente terá que dar início a um longo processo de mudanças, passando por:

• Renovações ligadas à infraestrutura de TI:
• Otimização de métodos de auditoria médica:
• Implementação de sistemas de gestão de saúde mais modernos:
• Adoção dos princípios de regulação prudencial:
• Criação de novos canais de relacionamento com prestadores e usuários, atribuindo uma maior transparência em seus processos de liberação de procedimentos, e assim por diante.

Como funciona o processo?

Tal programa consiste em mensurar o nível de qualidade dos serviços oferecidos por uma operadora a seus beneficiários, confrontando-o com padrões mínimos previamente estabelecidos. Para alcançar esses resultados, o comitê de determinada entidade acreditadora agendará uma visita à operadora, realizando in loco uma avaliação minuciosa dos serviços em saúde, bem como da eficiência das atividades realizadas nos departamentos de faturamento, assessoria jurídica e atendimento ao cliente, além de observar os métodos de validação de procedimentos médicos, por exemplo.

Os indicadores de cada vertente da empresa serão estudados, originando-se daí um parecer que atestará o grau de conformidade encontrado, conformidade esta, pontuada pela análise dos indicadores estudados. Em caso de aprovação, será fornecida uma certidão de acreditação, que pode ser dada em 3 níveis distintos baseados na pontuação, dependendo da escala no padrão de qualidade encontrado. Os níveis são:

• Nível I: operadoras de planos de saúde classificadas entre 90 e 100 pontos;
• Nível II: operadoras de planos de saúde classificadas entre 80 e 89 pontos;
• Nível III: operadoras de planos de saúde classificadas entre 70 e 79 pontos.
  
  

Por último, só vale lembrar que, desde 2013, as entidades avaliadoras devem obrigatoriamente ser habilitadas pelo INMETRO.

O que as operadoras ganham?

Qualidade máxima na gestão em saúde (privada e pública) se tornou um verdadeiro mantra às empresas do setor. Conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS), essa qualidade na assistência à saúde envolve “um conjunto de elementos que incluem: um alto grau de competência profissional, a eficiência na utilização dos recursos, um mínimo de riscos, um alto grau de satisfação dos pacientes e um efeito favorável na saúde”. Às operadoras, a busca pela excelência (materializada por meio dos programas de acreditação) tem se mostrado uma alternativa de sobrevivência e sucesso, resultando em:

• Maior rapidez na liberação de exames e procedimentos;
• Otimização do fluxo de trabalho com métodos, técnicas e tecnologias inovadores;
• Redução de custos com o redesenho de processos impostos por comitês avaliativos;
• Agilidade no ciclo de faturamento;
• Mais transparência na relação com prestadores e beneficiários;
• Melhoria no atendimento aos beneficiários;
• Diminuição de inconsistências que geram multas e queda no IDSS da instituição;
• Fortalecimento da marca e aumento do prestígio da operadora no mercado.

Como se preparar?

O investimento em capacitação e a valorização do capital humano nas operadoras são fundamentais nesse processo. Com isso, novos métodos de gestão de equipes podem ser adotados, como o enriquecimento de cargos por meio de rotatividade, a imposição de metas em conjunto com os colaboradores, a avaliação de desempenho 360º, o trabalho com indicadores por meio de sistemas de Business Intelligence e muito mais. Indo além, outra reestruturação essencial a ser realizada por todas as operadoras que desejam ser referência em prestação de serviços de saúde privada diz respeito a seus sistemas de gestão, que devem ser modernos e de controle especializado.

Com possibilidade de hospedagem em nuvem, essas soluções permitem que os gestores acompanhem indicadores de forma on-line e em tempo real mesmo quando fora da empresa, via dispositivos móveis. O modelo de Software as a Service (SaaS), que envolve não mais a compra de licenças, mas a assinatura do sistema, torna financeiramente viável as operadoras de todos os portes trabalharem a gestão de dados com o que há de mais moderno no mercado. Tal virtude certamente encurta o caminho dessas instituições rumo à obtenção de selos de qualidade.

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Softwares de gestão em saúde voltados a operadoras asseguram que pagamentos indevidos no comissionamento não sejam realizados, proporcionam a redução do índice de ajuizamentos pelo não cumprimento de prazos de resposta aos usuários, diminuem a necessidade de atendimentos presenciais aos beneficiários, além de mitigarem a possibilidade de inconsistências, evitado assim multas e queda no IDSS da operadora. Todas essas modificações no workflow das empresas do setor as aproximam do alcance das acreditações almejadas.

Agora que você já conhece os principais pontos para a obtenção da acreditação para operadoras, bem como os benefícios em gestão de saúde privada conferidos por esse selo de qualidade assistencial, descubra também se é possível reduzir o percentual de sinistralidade em uma operadora de plano de saúde!