6 passos para a gestão inteligente das contas médicas
Automatizar processos envolvidos no faturamento facilita o controle ao criar alertas que evitam erros, mas organização e padronização também são essenciais para alcançar resultados
O fechamento das contas médicas faz parte da rotina das operadoras de Saúde. É a partir dele que essas organizações conhecem seus custos, estruturam e viabilizam toda a sua operação. Portanto, evitar glosas e inadimplência são requisitos fundamentais para garantir a sustentabilidade financeira e a qualidade da assistência ao beneficiário.
A gestão inteligente das contas médicas traz oportunidade de reduzir custos e, consequentemente, ampliar receita. Quando automatizada, torna-se mais controlada, já que é possível criar alertas para evitar erros comuns, tais como preenchimento incorreto de dados ou cobranças indevidas. Mas não basta somente informatizar esses processos. Para alcançar resultados, a gestão de operadora de Saúde deve seguir seis passos essenciais:
1. Discriminar os dados necessários
Quando o beneficiário passa por consulta, exame ou qualquer outro procedimento, deve-se ter em mãos dados complementares para verificar se a justificativa para o serviço é aceitável e coerente com os contratos estabelecidos entre as partes. É a operadora de Saúde quem deve discriminar detalhadamente esses dados e informá-los com clareza às instituições prestadoras de serviços.
O padrão TISS estabelece os requisitos mínimos de informações, mas há liberdade para negociar outras formas de controle. Com um sistema de gestão (Enterprise Resource Planning — ERP), os requisitos principais são verificados automaticamente, o que agiliza a análise. A tecnologia ainda permite que os dados clínicos, como diagnóstico e descrição da patologia, estejam ao alcance também da operadora, já que essas informações são úteis para a auditoria das contas.
2. Esclarecer regras contratuais
É papel da operadora de Saúde estabelecer os limites de cobertura e fornecer orientação a fim de informar, alertar e educar os prestadores de serviços, mantendo um canal de comunicação sempre aberto. Assim, é possível evitar as contas glosadas, que atrapalham o fechamento contábil e implicam em um processo de análise cujo resultado leva mais tempo — impactando diretamente no faturamento. A gestão inteligente das contas médicas evita que a operadora arque com gastos desnecessários ou não previstos contratualmente.
3. Acompanhar o andamento de recursos
A judicialização, com beneficiários contestando reajustes, questionando cláusulas ou solicitando reembolsos, entre outras ações, faz parte do dia a dia. Se há contestações em curso, eles devem ser acompanhados com cautela, pois os resultados implicam em receitas ou despesas que impactam no fechamento das contas. Nesse caso, o sistema de gestão assegura o respeito a prazos e o atendimento a obrigações legais, evitando penalidades jurídicas que podem custar mais caro.
4. Padronizar a realização de cobranças e a gestão de inadimplências
Como o dinheiro que não entra desequilibra as finanças, devem ser estabelecidos padrões para a realização de cobranças e a verificação de inadimplências. O uso de ferramentas de controles de reajustes, por exemplo, impede cobranças a menor em valores negociados juntos aos clientes. Uma ferramenta que concentre todos os dados em um único sistema otimiza esse controle e detecta automaticamente casos de inadimplência e/ou reajustes indevidos.
5. Ter documentos e informações disponíveis para consulta
Um sistema de gestão que organiza e disponibiliza, no mesmo lugar, informações como tabelas de procedimentos terapêuticos e diagnósticos e os contratos dos beneficiários, por exemplo, facilita a pesquisa necessária para a análise das contas médicas. A ferramenta apresenta automaticamente as inconsistências encontradas, direcionando o profissional na tomada de decisão.
6. Avaliar prestadores de serviços
Sistemas que permitem a visualização das contas médicas por prestador de serviço facilitam a análise de deficiências da rede credenciada em uma determinada região e/ou especialidade. Esse passo a passo fornece subsídios às operadoras para identificar e resolver gargalos, rever seus critérios de credenciamento de prestadores e garantir a sustentabilidade para oferecer assistência de qualidade aos beneficiários.
