Até 1999, antes da entrada em vigor da lei 9.656, que rege o mercado de saúde suplementar, as operadoras de planos de saúde dispunham de maior liberdade para organizar a prestação de serviços — tanto em relação à elaboração de cláusulas contratuais mais flexíveis aos beneficiários como no que se refere à realização de parcerias com prestadores.

Nessa época, procedimentos de custos mais elevados eram simplesmente excluídos dos contratos, prazos de carências eram definidos segundo o alinhamento estratégico de cada operadora, havia limite de cobertura para diárias de internação e até os perfis dos beneficiários podiam ser livremente escolhidos.

Com a entrada em vigor da lei e a criação da agência reguladora do setor (ANS) em 2000, entretanto, foram estabelecidos padrões na prestação de serviços de saúde. Surgiram assim imposições legais que provocaram um certo choque no equilíbrio econômico-financeiro da maioria das empresas do segmento. Aí entra o rol de procedimentos mínimos, os prazos máximos para agendamentos, uma tabela padronizada de carência e a proibição de limite de diárias em internações, por exemplo.

Justamente para conter custos e melhorar taxas de sinistralidade e sustentabilidade é que muitas operadoras de planos de saúde têm apostado na aquisição ou na construção da sua própria rede credenciada. Mas, afinal, o que é mais vantajoso: rede credenciada ou própria? Vamos dar uma olhada com calma nessa questão?

A tendência das redes próprias

Basta uma simples pesquisa sobre o setor para constatar que, desde o início de suas atividades, a maioria das operadoras brasileiras com foco na classe C montou sua estrutura com base na rede própria. No entanto, nos últimos anos, os custos crescentes e os constantes problemas com redes credenciadas (especialmente processos judiciais decorrentes de glosas) estimularam também os gigantes do setor a incorporarem em seus portfólios hospitais e laboratórios próprios.

O primeiro entrave a ser observado em relação à adesão a essa estratégia é que, em geral, os gestores das operadoras estão mais focados na obtenção de resultados no curto prazo. É claro que as unidades de uma rede credenciada são investimentos de longo prazo, ativos de pouca liquidez e que não podem ser alterados conforme a demanda. Com a centralização, a empresa se torna mais pesada, pouco dinâmica e, no curto e médio prazos, mais endividada pela aquisição desses ativos imobilizados.

Na prática, entretanto, muitas operadoras têm aceitado esse ônus em busca da verticalização, uma vez que, assim, o custo médio de cada procedimento costuma ser menor que o valor pago aos prestadores. De fato, para as empresas que possuem recursos em caixa para investimento, essa mudança de estrutura tende a ser bastante interessante.

Uma comparação por custo médio

Ainda existem poucos estudos na área acadêmica sobre o assunto. Apesar de trazer dados de 2007 a 2010, uma das principais pesquisas até o momento serve como referencial importante sobre a diferença proporcional nos custos de cada procedimento. E esses dados não podem simplesmente ser desprezados pelos gestores que estão ponderando propor à alta cúpula uma mudança estrutural desse porte. Então vamos analisá-los?

Pesquisadores da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos), no Rio Grande do Sul, usaram, há alguns anos, dados de uma operadora de plano de saúde de Porto Alegre, comparando seus custos com a rede própria em relação aos valores pagos aos prestadores mais em conta da região. O método de comparação empregado foi o de custeio pleno, sendo mais abrangente, pois agrega custo e despesa e considera custos diretos — como salários dos médicos, e indiretos, como aluguéis, depreciação, energia elétrica e assim por diante.

Qual foi o resultado observado? Na maioria dos procedimentos, o valor gasto na rede própria é bem menor que o do mesmo serviço pago a um prestador. Em função dos dados não serem tão recentes, daremos uma olhada apenas em alguns exemplos para você ter uma noção:

• Clínica geral: 15% mais barato em rede própria;
• Cirurgia geral: 3,8% mais barato em rede própria;
• Ginecologia: 51% mais barato em rede própria;
• Ortopedia / Traumatologia: 42,1% mais barato em rede própria;
• Endodontia: 78,5% mais barato em rede própria;
• Periodontia: 66,4% mais barato em rede própria.

O estudo conclui que apenas nas áreas de Medicina do Trabalho e de Pediatria os custos são menores na rede credenciada. Vale ressaltar que, no caso da Pediatria, a atuação em rede própria acaba saindo mais cara em função da ociosidade de agenda, que encarece o custo médio de equipamentos e a contratação de profissionais.

Os prós e os contras

Que tal conferir a lista que montamos com as principais vantagens e desvantagens na adoção da verticalização em relação à descentralização? Veja:

Benefícios da rede própria

• Custo mais baixo na maioria dos procedimentos;
• Alta margem de lucro com as internações — segundo dados da Federação dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviço de Saúde no Estado do Paraná (FEHOSPAR);
• Redução de custos com ações judiciais decorrentes de glosas contestadas;
• Maior controle sobre as informações clínicas dos beneficiários, o que permite fazer um trabalho mais personalizado de prevenção e, portanto, de redução da sinistralidade.

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Desvantagens da rede própria

• Em função da ociosidade de agenda, alguns exames acabam tendo custo unitário médio mais alto em rede própria em comparação com seu pagamento à rede credenciada — caso do raio-X, por exemplo;
• Limitação geográfica da rede própria pode tornar a operadora menos competitiva no mercado, uma vez que não é possível ter um portfólio de unidades em todos os pontos do Brasil;
• Riscos operacionais e trabalhistas.

No processo decisório entre rede credenciada ou própria, as operadoras de planos de saúde devem analisar com cuidado a distribuição geográfica de seus beneficiários. Empresas com uma carteira mais pulverizada ao longo do território nacional não têm como optar integralmente por essa estratégia. Nesse caso, o que muitas operadoras têm feito é adotar uma estrutura híbrida, com o oferecimento de rede própria em consonância com a rede credenciada — mas uma rede mais enxuta, reduzindo custos para gerar caixa para investimento gradual em novos centros de atendimento próprios.