O TISS, Troca de Informações na Saúde Suplementar, é um padrão de comunicação não só fundamental como obrigatório no entendimento entre planos de saúde e rede credenciada.

O TISS, Troca de Informações na Saúde Suplementar, é um padrão de comunicação não só fundamental como obrigatório no entendimento entre planos de saúde e rede credenciada. Foi elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a partir de um convênio com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) com o objetivo homogeneizar as trocas de informações técnicas, administrativas, financeiras e assistenciais entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços médico-hospitalares.

Apesar de ter nascido oficialmente por meio da resolução de número 305, de 2012, os trabalhos de implementação do padrão TISS se iniciaram lá atrás, ainda em 2003, com estudos e pesquisas sobre os padrões internacionais de troca de informações em saúde utilizados no mercado, também sobre os sistemas usados pelas instituições brasileiras, a análise dos recursos nacionais da ANS e do Ministério da Saúde e, é claro, com entrevistas feitas com gestores dos agentes interessados.

O projeto resultou na realização de uma consulta pública, em 2005, a fim de colher a opinião de profissionais de hospitais, laboratórios, clínicas e operadoras. Tanto a quantidade como a qualidade das contribuições foram impressionantes. Acompanhe para entender mais como ele funciona e quais são suas maiores vantagens.

Interoperabilidade funcional e semântica

Ao longo do processo de padronização, foram consideradas algumas categorias de padrões na área de TI em saúde que deveriam ser unificadas, visando evitar incompatibilidades entre os diversos sistemas utilizados pelos atores da área médica. O propósito maior era reduzir glosas, fraudes e assimetrias de informações dos beneficiários. Foram definidos, assim, os seguintes padrões-chave para a formação do TISS:

• Padrão organizacional: Estabelece o conjunto das regras operacionais do padrão, nome da versão, motivos para atualização e muito mais;
• Padrão de comunicação: Diz respeito aos métodos para o estabelecimento da comunicação entre os sistemas informatizados das operadoras e prestadores de serviços — como a linguagem de marcação XML/Schema, escolhida como oficial;
• Padrão de vocabulário ou conceitos em saúde: Inclui o CID 10, dentre outras codificações comuns na área médica;
• Padrão de conteúdo e estrutura: Definidos nas guias e nos demonstrativos;
• Padrão de privacidade, confidencialidade e segurança: Adotou as normas editadas pelo Conselho Federal de Medicina.

Padrão TISS e sua relação com o IDSS

A obrigatoriedade de uso do padrão TISS aprimora os processos de trocas na saúde suplementar, oferecendo maior rapidez na verificação de elegibilidade do beneficiário, celeridade em processos de autorização e pagamento, redução de erros, fraudes e discordância de informações, ocorrências que podem prejudicar tanto os beneficiários como os próprios prestadores de serviços de saúde.

É importante destacar que essa homogeneização das trocas de dados não foi implementada apenas para facilitar o entendimento entre operadoras de planos de saúde e rede credenciada. Um dos principais alvos da resolução de 2012 foi a simplificação do envio de dados dos planos de saúde à ANS, além de parametrizar a organização dos dados para cálculo do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS).

O IDSS é divulgado anualmente pela agência de saúde para qualificar as operadoras, constituindo-se de um referencial dado a cada plano que vai de 0 (insatisfatório) a 1 (excelência em assistência à saúde). Essa nota é conferida a partir de indicadores distribuídos pelos seguintes pesos:

• 40% para atenção à saúde;
• 20% para âmbito econômico-financeiro;
• 20% para estrutura e operação;
• 20% para satisfação do beneficiário.
  
  

Como boa parte dos indicadores advém dos dados obtidos a partir das autorizações e contas médicas, seguindo todas as diretrizes estabelecidas no padrão TISS, uma operadora que almeja aumentar seu IDSS não deve se descuidar do envio regular de informações à Agência Nacional de Saúde. Todas as transações assistenciais acabam refletindo em obrigações como o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS), o Sistema de Informações de Beneficiários (todos os dados no padrão TISS), o Sistema de Informações de Produtos (SIP) e a Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA).

Benefícios da obrigatoriedade do TISS

Além de facilitar o monitoramento de performance, feito pela ANS, e consequentemente servir de subsídio para a melhoria no IDSS anual, o padrão TISS oferece ainda inúmeros benefícios aos envolvidos, como:

• Melhoria no fluxo de comunicação entre os atores do setor;
• Redução significativa no uso do papel e na imensa carga de impressões diárias, essencial, uma vez que, quanto maior é a burocracia, maiores são os custos e mais amplas se tornam as chances de erros, em decorrência do excesso de formulários;
• Maior celeridade na autorização de procedimentos, com menos papel e mais rapidez de acesso;
• Redução dos custos administrativos;
• Facilidade na obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde;
• Facilidade na realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde;
• Melhoria na qualidade da assistência à saúde;
• Possibilidade de elaboração de análises de desempenho institucional, significando melhoria na gestão e na qualidade da assistência oferecida.

A Troca de Informação em Saúde Suplementar segue a padronização de comunicação entre agentes de saúde já realizada em outros países. É o caso dos EUA, por exemplo, que desde 1996 possui um modelo análogo ao TISS, chamado de Health Insurance Portability and Accountability Act. O Canadá também implantou, em 2001, o Health Infoway como padrão nacional para a conectividade em serviços médicos. É o Brasil entrando de vez na era da tecnologia voltada à melhoria da gestão de saúde!

O que é o Monitoramento TISS?

Com a regulamentação dos protocolos de comunicação entre Operadora a sua rede credenciadas, regulamentação chegando até mesmo as codificações de procedimentos (a chamada TUSS), a ANS começou a solicitar informações específicas dos arquivos trocados entre as partes. Essas informações vão desde a quantidade de eventos autorizados/cobrados, ate informações sobre localidade do prestador ou beneficiário e também eventos específicos que a Agência deseja monitorar (como OPME ou um procedimento que necessite de atenção epidemiológica específica). É a essa troca de informações pré-determinadas pela ANS que é chamada de Monitoramento TISS, atendendo ao solicitado na RN 305.

Assim, em conjunto com informações do Ministério da Saúde, a ANS monitorou tanto a utilização do padrão imposto por ela (o TISS) como também o perfil assistencial do conjunto de beneficiários de cada Operadora, podendo antever desvios de atendimento que possam colocar em riscos coberturas contratualmente previstas.

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TISS e a diminuição de erros e fraudes

Além da melhoria na coleta das informações e na consolidação de um modelo unificado em saúde, essa padronização na troca de dados permite o acompanhamento mais de perto da relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde (por parte da ANS). Isso, por si só, já inibe fraudes e negligências por parte dos agentes envolvidos. A última versão do TISS inclui também todo o processo de cobrança, demonstrativos de pagamento e relatórios que se relacionam às glosas médicas.

Como se não bastasse o fechamento do cerco sobre ações fraudulentas e as queixas dos beneficiários quanto às negativas de procedimentos, a demora na liberação de exames ocorre, em muitos casos, em função do excesso de papéis e da ausência de sistemas de informação unificados e ágeis.

Agora que você já conheceu mais sobre o padrão TISS, que tal continuar aprimorando seus conhecimentos no setor de saúde, descobrindo agora os fatores que influenciam na gestão do risco em operadoras?