Confira as garantias que os planos de saúde devem oferecer
O mercado de planos de saúde no Brasil é bastante desenvolvido, havendo as mais variadas empresas que prestam esse serviço tão essencial às pessoas.
O mercado de planos de saúde no Brasil é bastante desenvolvido, havendo as mais variadas empresas que prestam esse serviço tão essencial às pessoas. Beneficiários dos mais diversos planos de saúde sempre se confundem a respeito das coberturas, das exclusões, das excepcionalidades da lei, entre outras coisas. Mas quais são as principais garantias que os planos devem oferecer? Como saber os principais direitos dos pacientes? Confira nossa lista:
Não é permitido dificultar atendimento em situações de emergência
Planos de saúde não podem burocratizar o atendimento a pessoas em situação de urgência ou de emergência. Isso não significa, por exemplo, que o plano seja obrigado a realizar atendimentos de emergência em outros estados. Existem planos que contemplam esse tipo de atendimento, por meio de planos parceiros conveniados. Mas, não são todos. O importante é que, onde haja a previsão de atendimento em emergências, o beneficiário não seja indevidamente prejudicado por uma demora injustificada no atendimento.
Planos de saúde devem prestar contas à Agência Nacional de Saúde Suplementar
Assim como empresas de telefonia devem prestar contas a uma agência reguladora de seus serviços, o mesmo ocorre com as prestadoras de serviços de saúde suplementar. A ANS regula suas atividades, aprova suas contas, analisa reclamações, aplica multas, dirime conflitos entre pacientes e planos, entre outras funções.
Não pode haver limitação de consultas e de dias de internação
Se o plano de saúde oferece a possibilidade de o paciente se consultar e ser internado (inclusive em CTI), não pode haver uma limitação do número máximo de dias para a prestação desse serviço. Essa limitação poderia impedir que pacientes recebessem o tratamento médico adequado, a depender de seu quadro clínico. Nos casos de planos em que há cobrança de co-participação, esta não pode ser aplicada em eventos ligados a uma internação, exceto quando a internação for psiquiátrica (e ainda assim, apenas quando número de diárias de internação exceder 30 dias no período de um ano).
Não é permitido recusar pacientes com doenças e lesões pré-existentes
Não pode haver discriminação de pacientes por eles possuírem doenças e lesões no momento da contratação do plano de saúde. No entanto, é possível que os planos exijam um prazo máximo de 24 meses para que esses pacientes realizem cirurgias, utilizem leitos de alta tecnologia (CTI), etc. Essa é a chamada “carência” dos planos de saúde. É importante notar que os planos podem oferecer ao paciente a possibilidade de, em vez de esperar o tempo de carência para a realização desses procedimentos, pagar uma taxa extra para não ser necessário aguardar esse período.
Planos que oferecem internação também devem oferecer órteses e próteses
Desde que essas órteses e próteses sejam implantadas por meio de procedimentos cirúrgicos, os planos que oferecem serviços de internação também são obrigados a fornecê-las a seus pacientes, desde que haja relação entre as órteses/próteses com o evento cirúrgico. O mesmo não ocorre com próteses e órteses não implantáveis.
Planos de saúde não podem recursar, nem limitar tratamentos fisioterápicos
Por entender que essa limitação prejudicaria os gravemente os pacientes, a legislação nacional proíbe a limitação do número de sessões fisioterápicas, exceto sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, nutricionistas e fonoaudiólogos. No entanto, esse tratamento deve ser necessariamente recomendado por um médico para ser autorizado.
Planos de saúde que ofertem serviços de internação também devem cobrir procedimentos especiais, caso estes sejam referendados como continuidade do tratamento Alguns desses procedimentos especiais são:
- Quimioterapia;
- Hemodiálise;
- Radioterapia;
- Radiologia;
- Hemoterapia;
- Exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;
- Nutrição parenteral;
- Acompanhamento clínico pós-operatório.
Menores de 18 anos, gestantes, maiores de 60 anos e portadores de deficiência têm direito a acompanhantes
Essa medida serve para assegurar que pacientes em situação de maior vulnerabilidade tenham a possibilidade de contar com um acompanhante no dia a dia da internação, que o(a) ajude nas atividades cotidianas e preste assistência emocional. A operadora não pode recusar esta cobertura, exceto no caso onde o médico do beneficiário manifeste opinião contrária a este acompanhamento.
Como e quando é possível alterar os planos de saúde?
O grande marco para entender as obrigações contratuais referentes à atuação dos planos de saúde é a lei 9656, que entrou em vigor em 1º de janeiro de 1999. Sobre os contratos firmados antes dessa data, vale o que está regido no contrato, desde o valor a ser cobrado do beneficiário a cobertura dos procedimentos. Todos os contratos firmados a partir de 1999 tem sua regulamentação conduzida pela ANS.
Caso um beneficiário que tenha um plano “antigo” (antes de 1999) deseje ter as mesmas coberturas oferecidas pelos planos “novos” (a partir de 1999), ele tem duas opções: adaptar o seu plano (fazer um aditivo contratual permitindo um reajuste em sua mensalidade tendo direito a nova cobertura) ou migrar o seu plano (realizar um novo contrato com a operadora, sem necessidade de cumprimentos de carências e pagando os valores atualmente vigentes na operadora).
Entenda as possibilidades de reajuste
Para todos os planos, independente do período de contratação (antes ou depois da lei), é garantido as operadoras duas possibilidades de reajuste: anual (reposição de índices inflacionários e correção monetária) e por mudança de faixa etária. Além da questão do período de contratação, a natureza jurídica do plano contratado (individual ou empresarial) também influencia em sua forma de reajuste. Assim, no caso dos planos individuais que foram contratados após a vigência da lei 9656, o percentual dos reajustes anuais é estabelecido pela ANS. Já para os planos individuais contratados antes de 1999, vale o que está no contrato. No caso dos planos empresariais, a negociação do reajuste é entre as partes (operadoras e empresas), sem necessidade de prévia autorização da ANS.
Especificamente a respeito da mudança de faixa etária, a ANS estabelece que contratos firmados entre janeiro de 1999 e janeiro de 2003 têm, no máximo, 7 faixas etárias. A partir de janeiro de 2004, os planos de saúde foram autorizados a estabelecer até 10 faixas etárias para seus pacientes, sendo que o valor da mensalidade da última faixa não pode ser maior que seis vezes o valor da mensalidade da primeira faixa.
Planos de saúde não precisam oferecer órteses e próteses não cirúrgicas
Entre as órteses mais comuns estão lentes de contato, óculos, muletas, etc. Entre as próteses não implantadas mais comuns estão a prótese de olho, de nariz, etc.
Procedimentos de inseminação artificial não precisam ser cobertos
Planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos relacionados à inseminação artificial para fins procriativos.
Como ficam os tratamentos experimentais?
Também não há cobertura obrigatória por parte de planos de saúde de tratamentos experimentais. Eles devem ser cientificamente comprovados e regulados no âmbito nacional antes de serem oferecidos aos pacientes.
Planos de saúde não são obrigados a realizar transplantes
Exceto nos casos de transplante de córnea, rins e autotransplantes (como enxertos, por exemplo), os planos de saúde não são obrigados a cobrir esse tipo de procedimento.
