Investimento em atenção primária e mudanças no modelo de remuneração são apontados como caminhos para barrar crescimento anual de dois dígitos em gastos da Saúde Suplementar

A alta do custo assistencial é uma das principais preocupações da gestão da operadora no Brasil. Embora o número de beneficiários tenha diminuído durante a crise econômica, especialmente entre 2014 e 2017, o valor gasto por eles cresce ano a ano. São muitas as explicações para esse fenômeno, entre as principais o envelhecimento populacional — que impulsiona a demanda por cuidados mais custosos — e o modelo de remuneração do setor — que favorece a quantidade de transações em detrimento da qualidade.

Irene Minikovski Hahn, especialista em gestão em saúde, fundadora e presidente da Qualirede, destaca que o uso inadequado de recursos na Saúde Suplementar é resultado de um sistema com baixa preocupação com a qualidade de vida dos indivíduos.

“O próprio modelo de remuneração se sustenta com o tratamento de doenças e não promove incentivos para o cuidado. O uso inadequado de recursos está relacionado à pertinência e à qualidade da assistência. Quanto mais consultas, exames, terapias, cirurgias e internações, maior será a remuneração dos prestadores de serviços. Portanto, o próprio modelo estimula que haja mais quantidade.”

Números endossam a fala da especialista: o custo assistencial no Brasil cresce a dois dígitos ao menos desde junho de 2011, segundo o índice Variação de Custo Médico Hospitalar (VCMH), divulgado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). O VCMH, que mede não só a variação de preço dos insumos, mas também a de uso dos serviços e produtos disponíveis, alcançou a marca histórica de 20,6% em janeiro de 2017 — e deixou a gestão das operadoras em alerta. Em 2018, dado mais recente, a alta foi de 17,3%.

Entre 2014 e 2017, enquanto o número de beneficiários recuava de 50,4 milhões para 47,2 milhões, queda de 6,4%, o volume anual de internações cresceu 5,2%; o de exames aumentou 14,7%; e as terapias avançaram 36,9%. O resultado foi a alta significativa do número médio de procedimentos cobertos, passando, por exemplo, de 14,1 para 17,3 exames por beneficiário ao ano, um aumento médio de três exames por pessoa. As terapias e as internações foram na mesma linha e aumentaram de 1,1 para 1,6 terapia e 0,15 para 0,17 internação por pessoa, consolidando crescimento de 45% e 12%, respectivamente. Os dados são do estudo "Custos em Saúde e o desequilíbrio em plano individual", da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), publicado em janeiro de 2019.

A publicação destaca três estratégias que, combinadas ao uso de um sistema para operadora e outras tecnologias que priorizem a saúde dos indivíduos, apoiam a racionalização dos recursos na Saúde Suplementar. Saiba mais sobre cada uma delas abaixo:

1 — Novos tipos de planos de Saúde

Discute-se no país a criação de modelos com foco em ampliar, principalmente, o número de beneficiários individuais — apenas 19% da categoria. A proposta prevê a criação de produtos segmentados ou "customizados", chamados de miniplanos e que, na prática, seriam versões reduzidas, focadas em alguns serviços e tipos de atendimentos. A medida é polêmica, já que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê uma lista mínima de serviços que a gestão da operadora deve obrigatoriamente ofertar em seus planos.

Irene concorda que, sozinha, a estratégia pode não trazer os resultados esperados.

“Essa é uma questão complexa. Não adianta criar tipos de planos de Saúde se o modelo de atenção continuar antigo. De qualquer maneira, temos que pensar em novas formas de aumentar a presença da Saúde Suplementar no atendimento à população brasileira, com qualidade, agilidade e cada vez mais eficiência.”

A tecnologia, aqui, é uma aliada, já que otimiza a execução da segunda estratégia indicada pelo estudo técnico — que pode, inclusive, ser muito mais assertiva na ampliação do acesso e diminuição dos custos na Saúde Suplementar: a atenção primária.

2 — Foco na atenção primária

Esse modelo é praticado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) desde sua criação, há mais de 30 anos. Mais recentemente, começou a chamar a atenção também da gestão de operadoras por entregar mais saúde com menor custo, mostrando-se uma resposta para o excesso de eventos assistenciais desnecessários aos quais, muitas vezes, os beneficiários acabam se submetendo.

A especialista da Qualirede destaca que a Atenção Primária à Saúde (APS) é fundamental para a redução de custos, em especial aqueles gerados pelo desperdício. Irene cita que pelo menos 5,2% de todas as internações ocorridas na Saúde Suplementar anualmente são classificadas como evitáveis, segundo levantamento da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas). Em números absolutos, esse total é de mais de 20 mil internações, que representam o montante financeiro de quase R$ 400 milhões por ano.

“O modelo diminui a necessidade de as pessoas usarem o sistema de Saúde para resolver uma dor ou doença de forma momentânea, já que elas contam com uma equipe de profissionais voltados para o cuidado integral e a manutenção da qualidade de vida.”

Na atenção primária, o compartilhamento seguro de dados sobre o beneficiário por meio do sistema de gestão para operadora resulta, por exemplo, na queda do número de repetições desnecessárias de exames. Informações digitalizadas podem, ainda, ser cruzadas com outros bancos de dados e facilitar o planejamento de ações para determinados públicos de beneficiários, de uma região ou unidade de assistência, ajudando a reduzir agravos como exames e procedimentos complexos, além das já citadas internações.

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3 — Novos modelos de remuneração de prestadores

Na visão de Irene, a reforma do modelo de remuneração será fundamental para a redução dos desperdícios em Saúde e, consequentemente, para o controle do custo assistencial.

“O modelo praticado em larga escala hoje estimula o volume, com pouca ou nenhuma medida de qualidade. Para reduzir os desperdícios e, consequentemente, os custos, teremos que migrar para modelos de pagamento que se baseiam em desempenho e entregas de valor em Saúde e em pertinência adequada com desfechos clínicos que tragam resultados aos beneficiários.”

Não há um modelo definitivo para a operadora, sendo indicado o uso de mistos e híbridos de pagamento, com um simples prospectivo ou retrospectivo e, outro, associado a métricas de performance, qualidade ou, em especial, valor. Alguns exemplos são o pagamento por performance (P4P), o pagamento por orçamento global ajustado (ou Adjusted Global Budget Payment - ABP), o pagamento por bundle ou episódios e o pagamento por capitation.

Ao aliar essas estratégias à Saúde Digital, a gestão da operadora se capacita para ampliar a qualidade do serviço prestado ao beneficiário, pois ela está diretamente ligada aos desfechos entregues pelos prestadores. No caso do custo, ele está ligado à eficiência e baixo desperdício, que devem ser praticados dentro de qualquer modelo de remuneração.