Com 1,7 milhão de beneficiários a menos nas carteiras e variação dos custos médico-hospitalares registrando quase o dobro da inflação medida pelo IPCA (10,67% em 2015, contra 19,3% de elevação dos custos da saúde), as empresas do setor de saúde suplementar estão se desdobrando para encontrar caminhos para melhorar a qualidade de seus serviços e reduzir custos.

A recém-editada Resolução Normativa nº 395, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), obriga as operadoras de planos de saúde a qualificarem seus atendimentos, visando delimitar prazos de respostas aos usuários. Assim, a RN é mais uma medida que reforça a necessidade de remodelar a forma com que as empresas do setor interagem com seus beneficiários.

As próximas linhas irão mostrar a você, gestor, a importância da qualificação do atendimento em operadoras e como adotar soluções que contemplem as regras da ANS, em sintonia fina com a redução de custos que o momento exige!

RN nº 395 da ANS

A RN nº 395, que entrou em vigor em 15/5/2016, é fruto da enxurrada de reclamações que a agência reguladora registra todos os meses com relação ao mau atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde. Segundo o site Reclame Aqui, o atendimento precário é o líder das queixas de beneficiários contra as empresas de saúde suplementar (31% do total).

Nesse contexto, a resolução tem o objetivo de melhorar o atendimento das operadoras aos seus usuários nas solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial, impondo prazos máximos para respostas, obrigatoriedade de atendimento presencial e telefônico, além do direito dos atendidos em receber as informações, por escrito, em até 24 horas.

Obrigatoriedade de atendimento presencial

As operadoras de médio e grande porte são obrigadas a instalarem unidades para atendimento presencial, que funcionarão em horário comercial e nos dias úteis, no mínimo nas capitais ou nas regiões de maior concentração de seus produtos.

As operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e autogestões estão liberadas dessa obrigação.

Obrigatoriedade de atendimento telefônico

As operadoras de grande porte deverão disponibilizar atendimento telefônico durante 24 horas, todos os dias da semana.

Já as operadoras de pequeno e médio porte, as exclusivamente odontológicas e as filantrópicas devem dispor desse tipo de atendimento apenas em horário comercial e em dias úteis (exceto em se tratando de serviços e procedimentos de urgência e emergência; nesse caso, o atendimento deve ser prestado 24 horas/7 dias da semana).

Protocolo de atendimento

Sempre que se tratar de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial, deverá ser fornecido um número de protocolo, objetivando o acompanhamento futuro da demanda.

Prazos de resposta

A RN nº 395 fixa, basicamente, três prazos distintos:

1. Procedimentos de urgência e emergência: resposta imediata.
2. Procedimentos de alta complexidade (APAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva: prazo máximo de 10 dias úteis para resposta.
3. Demais procedimentos ou serviços de cobertura assistencial questionados: prazo máximo de 5 dias úteis.
4. A norma ainda apresenta uma ressalva, com relação aos procedimentos cujo prazo para atendimento, previstos na RN nº 259, sejam inferiores a cinco dias. Nesse caso, o tempo de resposta será o mesmo do prazo máximo apontado para atendimento na Resolução Normativa.

Obtenção das informações

As operadoras devem arquivar os dados de atendimento ao beneficiário por, pelo menos, 90 dias. Caso o usuário requisite as informações prestadas pessoalmente ou por telefone, estas deverão ser enviadas em até 24 horas. Para recebimento de registros mais antigos, o prazo é de até 72 horas.

Essa medida dá ensejo para uma outra mudança: caso haja negativa da solicitação, o beneficiário pode entrar com recurso na própria operadora, através do setor de ouvidoria. Daí a importância de ter acesso aos documentos por escrito.

Vale lembrar também que, sempre que houver negativa de procedimentos ou serviços solicitados, a instituição é obrigada a fornecer motivação detalhada, bem como dispositivo legal que a justifique (regra essa que foi herdada da RN 319 de 2013).

Multas

Caso se refira à negativa de cobertura: R$ 80 mil a R$ 100 mil.

Caso se refira a outras questões: R$ 30 mil.

Crise & Tecnologia em Saúde

Segundo pesquisa recente feita pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), nos últimos 5 anos, 20% das operadoras de planos de saúde saíram do mercado. As altas taxas de desemprego, o reajuste inevitável no valor das mensalidades (fruto dos altos custos operacionais na saúde) e a extrema regulação do setor (que engessa as operadoras, impedindo-as de adotarem reestruturações estratégicas fundamentais para a sobrevivência) são alguns dos elementos que explicam a debandada concorrencial no segmento.

Em um cenário que beira a calamidade, só permanecerão no mercado — incólumes ao furor da crise econômica — as operadoras que souberem trazer para dentro de seus processos internos novas tecnologias e sistemas que automatizem atividades, integrem processos e proporcionem maior agilidade às demandas dos beneficiários, ou seja, muito mais rapidez com menor intervenção humana. No atendimento, essa lógica se faz presente com maior clareza.

Agilidade na análise e liberação de reembolso, informações automáticas sobre rol de procedimentos e coberturas, automatização da análise de autorizações prévias e cruzamento eletrônico de dados para cumprimento da RN nº 259 (prazos máximos de atendimento): essas são algumas das mudanças de paradigmas que uma operadora implementa quando adota controle especializado para a gestão do negócio.

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A mudança na qualificação do atendimento por meio de um sistema de gestão para operadoras

• Redução da carga de ligações e de atendimentos presenciais sobre atrasos (uma vez que todas as informações de interesse dos usuários estão no sistema, com alta interatividade e personalização);
• Presença de ferramenta de relacionamento via web (aos clientes empresariais), inclusive com possibilidade de manutenção eletrônica dos empregados vinculados à operadora;
• Disponibilização de um universo de ferramentas de autosserviço pela web (tais como emissão de 2ª via de boletos, informes de rendimentos, alteração de dados cadastrais, etc.);
• Análise automática de solicitação de procedimentos de baixa complexidade, aumentando a produtividade da auditoria médica para se dedicar com maior profundidade na análise de solicitações de procedimentos de alta complexidade (APAC);
• Aplicação de reajustes automatizados, mudança que reduz a necessidade de intervenção humana (liberando profissionais para outras atividades), minimiza as chances de cobranças de valores indevidos e elimina o “esquecimento” de aplicação de reajustes contratuais.

Trocar o sistema de gestão de saúde legado (que só serve como repositório de informações) por uma poderosa solução de Inteligência de Negócios, específica às operadoras de planos de saúde, redimensiona os resultados da organização, reduz custos, como com necessidade de mão de obra e retrabalhos, além de aumentar a produtividade e melhorar a qualidade do serviço prestado.