Tecnologia faz cruzamento de dados em tempo real e previne perdas financeiras que podem impactar na qualidade da operação e na satisfação do beneficiário

A ocorrência de fraudes é uma das principais preocupações das operadoras de saúde brasileiras. Esse tipo de irregularidade impacta nas finanças, afeta as operações e até mesmo a satisfação do beneficiário. A adoção de um software para operadora de Saúde capaz de coletar, armazenar e integrar dados é um caminho para otimizar as operações e, assim, minimizar o problema.

O estudo Impacto das fraudes e desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar, realizado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), traduz em números o tamanho do problema: somente em 2017, as operadoras podem ter pago indevidamente R$ 27,8 bilhões com despesas médico/hospitalares e pedidos de exame cobrados por meio de fraudes e procedimentos desnecessários. 

Fernando Arruda, professor e coordenador adjunto do curso de medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS), explica que uma fraude é caracterizada por um ato premeditado, feito propositalmente para obter lucro em cima da operadora. Ela difere de erros contábeis, que também são prejudiciais, mas se tratam de equívocos cometidos sem intenção de lesar a organização.

Para ele, a fraude não é uma novidade no setor. Um dos principais motivos para esse alto número é a lógica dos contratos entre prestadores e operadoras.

"Trata-se de algo histórico e que tem impacto significativo, principalmente por conta do modelo de remuneração mais utilizado, o fee for service." 

O especialista explica as modalidades de fraudes mais comuns, que causam danos econômicos para as operadoras: 

• Omissão de doenças: A existência prévia de uma patologia por parte do associado predispõe a complicações mais significativas e com maiores gastos e a operadora acaba arcando com esse custo; 
• Falsidade ideológica: Ocorre quando o beneficiário permite que um terceiro use seu plano. A questão pode parecer ultrapassada, mas, segundo Arruda, ainda ocorre nos estabelecimentos de saúde brasileiros; 
• Reembolsos: Caracteriza-se pela emissão de notas fiscais sem a realização de serviços, cartas pré-ação, sendo aqueles procedimentos onde o médico calcula um custo antecipado de um procedimento e, na prática, o valor do serviço executado custa menos do que indicado na carta. Essa é uma fraude tanto do profissional quanto do usuário;
• Hospitalar: Direcionamento de compra de material, fraudes de hospitais, de médicos e também de fornecedores de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs). Esses são, em geral, os maiores impactos. 

Auditoria

Na busca por combater as fraudes na Saúde Suplementar, a estratégia que mais evoluiu nas últimas três décadas foi a auditoria das operadoras de Saúde. Ela permite analisar perfis, cruzar dados, avaliar a instituição, entre outras formas de fiscalização. Nesse sentido, o sistema de gestão para operadora facilita o acesso aos dados, otimizando a auditoria e tornando a tomada de decisão dos gestores mais assertiva. 

O especialista cita alguns exemplos de como um sistema para operadora previne fraudes: 

• Profissional emite duas notas para o mesmo serviço: nesse caso, a ferramenta cruza as informações das notas fiscais com dados da Receita Federal; 
• Um terceiro usa o plano se passando pelo beneficiário: a integração com dados de prontuário eletrônico, biometria e outras tecnologias de identificação impede esse tipo de fraude; 
• Profissional cobra a mais para ter ressarcimento: fiscalização, leis de mercado, checagem de histórico profissional. Todos esses itens podem ser feitos por um software para operadora imediatamente, identificando rapidamente os responsáveis. 

Dados estruturados ainda otimizam a contratualização com prestadores de serviço, já que é possível elencar se a organização já teve problemas com judicializações, por exemplo, o que ajuda a decidir se o hospital entrará na carteira de prestadores.

“Os processos e contratos devem ser chancelados pelos dados disponíveis, envolvendo ferramentas de inteligência artificial, que otimizam o cruzamento e análise das informações. Relatórios de compra e venda de produtos e insumos são abertos. O cruzamento desses dados permite identificar pontos frágeis."

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O professor lembra que o método para a prevenção de fraudes é independente do sistema para operadora, dependendo unicamente de análise de dados, otimizada quando tecnologia e estratégia funcionam juntas.

"Não existe um software específico para controle de fraudes, mas o cruzamento de dados possibilitado pelo sistema para operadora permite identificar essas irregularidades".